【病案介绍】
主诉
女性,70岁,农民
:头痛3天,加重件左上肢麻木1天入院。
现病史
入院前3天,无明显诱因出现头痛,无恶心、呕吐,无胸闷、心悸,无发热、咳嗽,曾在当地诊所就诊,给以对症治疗(具体名量不详),效果不佳。近1天来,上述症状加重伴左上肢麻木,急到医院就诊,并行头颅CT:①双侧基底节区及左侧放射冠腔隙性脑梗塞②双侧脑室旁脑白质稀疏③左侧顶叶大脑镰旁钙化景④小脑右侧半球低密度影遂以“脑梗死”收入我科,患者自发病来,精神、食欲及睡眠均欠佳,二便均正常
既往史
既往高血压病史5年,规律口服“复方利血平”等降压药物治疗,血压控制可;糖尿病病史3年,常口服“二甲双胍片”等降糖药物治疗,否认慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.1℃，P：65次/分，R：18次/分，BP：150/85mmHg
。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律65次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT示:①双侧基底节区及左侧放射冠腔隙性脑梗塞②双侧脑室旁脑白质稀疏③左侧顶叶大脑镰旁钙化景@④小脑右侧半球低密度影
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压2级(极高危);3.2型糖尿病。
鉴别诊断
脑出血；发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。
诊治经过
1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂、低盐、糖尿病饮食,暂给予口服复方利血平、阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀、盐酸二甲双胍、格列吡嗪、养血清脑颗粒,静点天麻素、奥扎格雷钠、胞磷胆碱钠,密观病情变化。
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压2级(极高危);3.2型糖尿病。
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