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大面积肺炎一例

韩松中医科-中医老年病科 医师

更新时间:2018-10-15 17:23

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病例摘要

【基本信息】女,69岁,农民

【病案介绍】

主诉

患者女,69岁,农民
患者主因咳嗽、咳痰15天余,喘息2天入院治疗。

现病史

患者缘于15天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰,咳黄白色粘痰,活动后感胸闷、气短,在当地给予静点药物治疗(具体不详),效果差,2天前出现喘息,不能平卧,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,在当地未予特殊处理,为求明确诊治急来我院,经门诊收入我科;

既往史

既往"支气管炎"病史30余年,否认高血压、糖尿病病史,否认心脏病病史,否认肝炎、结核病史,否认输血史;

查体

T:36.7℃,P:117次/分,R:22次/分,BP:121/97mmHg
神志清,精神差,言语清晰,呼吸急促,查体合作。头颅无畸形,双侧额纹对称,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,口唇无紫绀,口角不偏,伸舌居中,示齿鼻唇沟对称。颈软,无抵抗,双侧颈静脉无充盈。双肺呼吸音粗,可闻及大量哮鸣音。心律117次/分,律齐,心音低顿,未闻及病理性杂音。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾未触及肿大,肠鸣音正常。双下肢无水肿,四肢肌力Ⅴ级,肌张力正常,颈强直阴性、Kernig征阴性,双侧Babinski征阴性;

辅助检查

血常规组合(抗凝血):CRP181.00mg/L↑、WBC10.0710~9//L↑、Neu#7.8010~9//L↑、NEU%77.41%↑、RBC4.6410~12/L、HGB145.00g/L、PLT238.0010~9/L。心电图示:窦性心动过速轻度ST-T改变随机血糖示:4.4mmol/L胸部CT示:右肺下叶高密度,考虑炎性病变,建议结合临床及其他相关实验室检查,治疗后复查;左侧胸膜增厚、粘连、钙化;左肺纤维灶。

【诊治过程】

初步诊断

1.大面积肺炎; 2.冠心病; 心肌缺血; 3.心律失常,窦性心动过速; 4.支气管炎

鉴别诊断

支气管哮喘:发作性伴有哮鸣音呼气性呼吸困难或发作性咳嗽、胸闷。严重时被迫采取坐位或呈端坐呼吸,干咳或咳大量白色泡沫痰,甚至出现发绀等,有支气管舒张剂缓解或者自行缓解。本病不支持。

诊断结果

1.大面积肺炎; 2.冠心病; 心肌缺血; 3.心律失常,窦性心动过速; 4.支气管炎

【其他】


【诊疗经过】 治疗上给予静点头孢哌酮、阿奇霉素、多索茶碱、甲强龙、奥美拉唑等以抗感染、平喘、抑酸及对症支持治疗。
【病例分析】 肺炎的治疗原则是卧床休息、大量饮水、吸氧、积极排痰外,肺炎治疗的最主要环节是抗感染。该患者年龄较大,病史较长,需要抗生素治疗两周后复查肺部CT。

病例来源:爱爱医

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杨超 中医综合科医师

支气管哮喘:发作性伴有哮鸣音呼气性呼吸困难或发作性咳嗽、胸闷。严重时被迫采取坐位或呈端坐呼吸,干咳或咳大量白色泡沫痰,甚至出现发绀等,有支气管舒张剂缓解或者自行缓解。本病不支持。 【诊疗经