【病案介绍】
主诉
女，63岁，农民
发热、咳嗽2天，头晕、呕吐3小时
现病史
2天前患者着凉后出现发热，最高体温达37.4℃，伴咳嗽、咳黄浓痰，自服药物治疗，症状无好转，3小时前突发头晕，伴恶心，呕吐2次，为胃内容物，无头痛，无耳鸣、听力下降，无视物模糊、视物旋转、视物成双，无意识障碍及肢体活动障碍，测血压示：170/120mmHg，为求治疗急来我院，门诊行头颅CT示：腔隙性脑梗塞。遂以“头晕待查、上呼吸道感染”收入院。发病来神志清，精神差，饮食睡眠差，大小便正常。
既往史
无心脏病病史，有高血压病病史5年余，最高达170/120mmHg，长期口服寿比山、卡托普利治疗，血压控制可，无糖尿病病史，多年前因左上臂因骨折行手术治疗，无传染病史、手术史、输血史、食物过敏史、药物过敏史。
查体
T：36.7℃，P：112次/分，R：20次/分，BP：145/90mmHg
神志清，精神差，言语流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，口唇无紫绀。咽腔充血，扁桃体无肿大。饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，双肺可闻及少量干性啰音。心律112次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢不水肿，四肢肌张力、肌力正常，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧轮替试验正常，闭目难立征阴性。
辅助检查
头颅CT：腔隙性脑梗塞。
胸部正位片：两肺炎症。
钾3.39mmol/L
肝功示：谷丙转氨酶53.0U/L;谷草转氨酶47U/L
尿常规、粪常规、肾功、心肌酶、血脂、血糖、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸均示正常
【诊治过程】
初步诊断
1.高血压性脑病2.肺部感染3.高血压病3级
鉴别诊断
脑梗塞：中老年患者，有动脉粥样硬化以及高血压、糖尿病等脑卒中危险因素，安静状态下或活动中起病，头迷症状常持续不缓解或进行性加重，中枢神经系统检查可见眼震及共济失调。头ct可于24-48小时内出现低密度病灶。
诊断结果
1.高血压性脑病2.肺部感染3.高血压病3级
病例来源：爱爱医
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全部评论
根据你提供的病史来看，主要是由于高血压动脉硬化导致脑梗死，出现头晕等症状，现在最主要的就是应用一些活血化瘀以及改善循环的药物，控制住血压，在饮食上要低盐低脂，平时注意适当运动，促进血液循环控制体重
沟对称，口角不歪，伸舌居中，口唇无紫绀。咽腔充血，扁桃体无肿大。饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，双肺可闻及