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高血压性脑病

孟宁妇产科-妇产科综合 医师

更新时间:2018-10-15 17:23

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病例摘要

【基本信息】女,63岁,农民

【病案介绍】

主诉

女,63岁,农民
发热、咳嗽2天,头晕、呕吐3小时

现病史

2天前患者着凉后出现发热,最高体温达37.4℃,伴咳嗽、咳黄浓痰,自服药物治疗,症状无好转,3小时前突发头晕,伴恶心,呕吐2次,为胃内容物,无头痛,无耳鸣、听力下降,无视物模糊、视物旋转、视物成双,无意识障碍及肢体活动障碍,测血压示:170/120mmHg,为求治疗急来我院,门诊行头颅CT示:腔隙性脑梗塞。遂以“头晕待查、上呼吸道感染”收入院。发病来神志清,精神差,饮食睡眠差,大小便正常。

既往史

无心脏病病史,有高血压病病史5年余,最高达170/120mmHg,长期口服寿比山、卡托普利治疗,血压控制可,无糖尿病病史,多年前因左上臂因骨折行手术治疗,无传染病史、手术史、输血史、食物过敏史、药物过敏史。

查体

T:36.7℃,P:112次/分,R:20次/分,BP:145/90mmHg
神志清,精神差,言语流利,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,头颅发育正常。双侧额纹对称,眼裂等大,双侧眼球向各方向运动充分,瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称,口角不歪,伸舌居中,口唇无紫绀。咽腔充血,扁桃体无肿大。饮水无呛咳,吞咽顺利,双侧咽反射灵敏。颈软,气管居中,甲状腺无肿大,双侧胸廓对称无畸形,呼吸平稳,双肺叩诊呈清音,听诊呼吸音清,双肺可闻及少量干性啰音。心律112次/分,节律整齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝脾肋缘下未触及,移动性浊音阴性,双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形,双下肢不水肿,四肢肌张力、肌力正常,双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准,双侧轮替试验正常,闭目难立征阴性。

辅助检查

头颅CT:腔隙性脑梗塞。 胸部正位片:两肺炎症。 钾3.39mmol/L 肝功示:谷丙转氨酶53.0U/L;谷草转氨酶47U/L 尿常规、粪常规、肾功、心肌酶、血脂、血糖、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸均示正常

【诊治过程】

初步诊断

1.高血压性脑病2.肺部感染3.高血压病3级

鉴别诊断

脑梗塞:中老年患者,有动脉粥样硬化以及高血压、糖尿病等脑卒中危险因素,安静状态下或活动中起病,头迷症状常持续不缓解或进行性加重,中枢神经系统检查可见眼震及共济失调。头ct可于24-48小时内出现低密度病灶。

诊断结果

1.高血压性脑病2.肺部感染3.高血压病3级

【其他】


【诊疗经过】 进一步完善血常规、血凝分析、电解质、肾功、肝功、血脂、血凝、糖化血红蛋白、血糖、胸部正位片、心电图等检查,予抗血小板聚集,调血脂、稳定斑块,抗感染,活血化瘀改善循环,控制血压、血糖,防止并发症,对症治疗。
【病例分析】 高血压是指以体循环动脉血压(收缩压和/或舒张压)增高为主要特征(收缩压≥140毫米汞柱,舒张压≥90毫米汞柱),可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征

病例来源:爱爱医

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胡秀梅 普通内科副主任护师

根据你提供的病史来看,主要是由于高血压动脉硬化导致脑梗死,出现头晕等症状,现在最主要的就是应用一些活血化瘀以及改善循环的药物,控制住血压,在饮食上要低盐低脂,平时注意适当运动,促进血液循环控制体重

杨超 中医综合科医师

沟对称,口角不歪,伸舌居中,口唇无紫绀。咽腔充血,扁桃体无肿大。饮水无呛咳,吞咽顺利,双侧咽反射灵敏。颈软,气管居中,甲状腺无肿大,双侧胸廓对称无畸形,呼吸平稳,双肺叩诊呈清音,听诊呼吸音清,双肺可闻及