【病案介绍】
主诉
女性，71岁，农民
头晕伴走路不稳6天入院。
现病史
患者缘于入院前6天,无明显诱因出现头晕伴走路不稳,立位及走路时头晕明显,不伴恶心、呕吐,无耳鸣、视物模糊,无肢体麻木及无力,无口角歪斜及流涏,无饮食呛咳,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,在家口服药物(具体不详)治疗,头晕较前好转,但仍走路不稳,故为求进一步诊治而来我院,查头颅CT示:右侧基底节区脑梗塞:遂以“脑梗死”收入我科,自发病以来,患者神志清,精神可,食欲一股,睡眠及大小便如常。
既往史
既往高血压病史8年余,血压最高达200/90mmHg未规律口服降压药物,血压控制情况不详。支气管哮喘病史10余年,平素口服茶碱类药物,3年前、1年前均患脑梗死,未遗留明显后遗症。否认糖尿病、冠心病等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史无外伤及手术史。
查体
T：36.5℃，P：74次/分，R：18次/分，BP：140/100mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。桶状胸,双肺呼吸音粗糙,可闻及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律74次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝牌未触及,肠吗音正常,
神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,工眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT示:右侧基底节区脑梗塞
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