【病案介绍】
主诉
男性，67岁，农民
头部不适7天入院。
现病史
缘于入院前7天,无明显诱因出现头部不适,自觉有头部胀满感及头部昏沉感,无头痛,无恶心、呕吐,无视物旋转、视物模糊,无站立不稳,无耳鸣,无肢体活动障碍,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。未自行特殊诊治,症状无明显缓解。今为进一步诊治而来我院,头颅CT示:左侧额顶叶脑梗塞脑萎缩，胸片DR示:慢性支气管炎伴肺气肿。遂以“脑梗死”收入我院。患者自发病来,精神正常,食欲可,睡眠及大小便均如常。
既往史
既往慢性支气管炎病史10余年,平素口服氨茶碱”等药物治疗;否认高血压、冠心病史,否认糖尿病史,无肝炎、结核及其他慢性病病史,无手术、外伤及输血史,无药物及食物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：112/85mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清昕,双肺可闻及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律96次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显燕音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT示:左侧额顶叶脑梗塞脑萎缩;胸片DR示:慢性支气管炎伴肺气肿
【其他】
【诊疗经过】
1内科二级护理,低脂低盐饮食,持续低流量吸氡;2.进一步送检血尿常规、肝肾功能、血脂、血糖、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药
【病例分析】
暂给予口服辛伐他汀、阿司匹林肠溶片,静点银杏叶提取物、胞磷胆碱钠、曲克芦丁、多索茶碱等药物对症支持治疗,密切观察病情变化。
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