多发腔隙性脑梗塞、脑软化灶
孟宁妇产科-妇产科综合 医师
更新时间：2018-09-11 16:37
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【病案介绍】
主诉
男，56岁，农民
头晕2天
现病史
2天前患者无明显诱因出现头晕，无头痛、恶心、呕吐，无耳鸣、听力下降，无视物旋转、视物不清、视物成双，无语言障碍及肢体活动障碍，症状持续不缓解，为进一步治疗来我院就诊，行头颅CT示：多发腔隙性脑梗塞，遂以“头晕待查”收入我科。发病来神志清，精神差，饮食、睡眠正常，大小便正常。30年余前行小儿麻痹症矫正手术，目前右下肢有钢板固定，有高血压病史7年，最高170/100mmHg，目前口服药物治疗，有糖尿病病史6年，血糖最高达17.0mmol/L，目前未治疗，近3年来2次因脑梗死于我院住院治疗，未遗留后遗症。
既往史
无“冠心病”病史，有头孢类药物、青霉素药物过敏史，无传染病史、外伤史、输血史、食物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：130/90mmHg
神志清，精神差，言语流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中。口唇无紫绀。咽腔无充血，扁桃体无肿大。饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律72次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢不水肿，四肢肌张力正常，左侧肢体及右上肢肌力Ⅴ级，右下肢肌力Ⅳ级，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验稳准，右侧跟膝胫试验不稳，双侧轮替试验正常，闭目难立征阴性。
辅助检查
头颅CT示：多发腔隙性脑梗塞、脑软化灶
【诊治过程】
初步诊断
1.头晕待查：后循环缺血？2.脑梗死3.高血压病3级很高危险组4.2型糖尿病
鉴别诊断
脑出血：中老年患者，有长期高血压病史，于活动中或情绪激动时起病，起病突然，头迷症状常持续不缓解或进行性加重，中枢神经系统检查可见眼震及共济失调。头ct可见病灶呈高密度影。
诊断结果
1.头晕待查：后循环缺血？2.脑梗死3.高血压病3级很高危险组4.2型糖尿病
【其他】
【诊疗经过】
进一步完善血常规、血凝分析、电解质、颈动脉彩超、核磁共振等检查，予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，他汀类调血脂、稳定斑块，扩血管改善循环，维持水电解质平衡，控制血压、血糖，防止并发症，对症治疗。
【病例分析】
脑梗死：是指脑部供血中断又无充分侧支循环代偿导致脑组织缺血，缺氧性坏死和脑软化，而产生相应的神经系统症候群
病例来源：爱爱医
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