【病案介绍】
主诉
男性.62岁，农民
主因:头部憋胀伴双下肢无力4天入院。
现病史
患者缘于入院前4天无明显诱因出现头部憋胀感,以枕部为甚,伴有双下肢无力症状,当时无头晕,无恶心、呕吐,无耳鸣、视物模糊,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,在家未行诊治,今日为进一步诊治来到我院,门诊查头颅CT示:右侧丘脑小量出血。遂以“脑出血”收入我科。自发病以来,精神、食欲及睡眠尚可,无二便失禁,无抽搐。
既往史
发现高血压病史1年,最高可达150/10mmhg,间断口服降压药物控制(具体药物及用量不详);自诉血压控制尚可;否认冠心病史,否认糖尿病病史,无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤手术及药物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：143/102mmHg
查体:神清,全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晣,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界不大,心律76次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。
专科查体:神志清楚,查体合作,言语流利。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角无偏斜,伸舌不偏,饮水无呛咳。四肢肌力正常,肌张力不高。颈无抵抗,双侧克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
辅助检查:头颅CT示:右侧丘脑小量出血。
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