【病案介绍】
主诉
男性，62岁，农民
主因:头沉无力1天入院。
现病史
患者缘于入院前1天,无明显诱因出现头沉不适,伴无力,有时头痛不适,无头晕,无肢体活动障碍,无口角歪斜、流涏,食欲差,无恶心、呕吐,无饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,在家未诊治而来我院,头颅CT示:左侧基底节区多发腔梗,部分已软化脑皮质萎缩遂以“腔隙性脑梗死”收入院。自发病以来,患者神志清,精神稍差,食欲差,睡眠较差,大小便如常。
既往史
高血压病史3年,高时180/100mHg,口服“卡托普利片、尼莫地平、寿比山”治疗,血压控制可;2年前有脑梗塞病史,未遗留明显后遗症:1周前有急性胃肠炎病史,现食欲差,上腹部胀满不适,无糖尿病、冠心病病史。
查体
体温:36.8℃,呼吸18次/分心律76次/分血压103/86mmhg发育正常,营养中等,神志清楚,精神稍差,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律76次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,上腹部压痛,无反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:意识清楚,精神稍差,言语可,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性
辅助检查
头颅C示:左侧基底节区多发腔梗,部分已软化脑皮质萎缩;
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