双侧腰背部胀痛不适2周
发布人：
曾宪付外科-泌尿外科 主任医师
更新时间：2018-09-11 11:15
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【病案介绍】
主诉
男性,52岁
双侧腰背部胀痛不适2周。
现病史
患者自述于2周前无明显诱因下出现左侧腰部胀痛，呈阵发性疼痛，伴恶心，无明显呕吐，偶有肉眼血尿，不伴有放射痛，无尿频、尿急、尿痛等症，期间无畏寒发热，尚无腹胀腹泻、黄疸等症，到我院门诊行体外冲击波碎石后腰部疼痛无明显好转，1天前，患者感双侧腰部疼痛，为求进一步治疗，今来我院就诊，经门诊检查后以“双侧输尿管结石，双肾积水，急性肾功能不全”收入我科住院治疗。
既往史
既往体健，5年前行体外冲击波碎石，否认高血压、糖尿病，心脏病及肺结核、肝炎病史，否认外伤、手术及输血病史。出生生长于本地，无疫水疫区居住史，无长期外出治游史，无毒物、粉尘，放射性等物质接触史。无特殊药物过敏史.
查体
T：36.7℃，P：87次/分，R：20次/分，BP： 125/84mmHg
。神志清，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，对光反射灵敏，瞳孔等大等圆，D2.5mm，眼球活动自如，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗力，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心律87次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平，未见肠型及蠕动波，肌软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音可。双肾区部情况见专科检查，四肢及脊柱无畸形，活动自如，生理功能正常，病理反射未引出。
专科检查:肾叩击痛（+），右肾叩击痛（+） 。
辅助检查
泌尿系CT检查提示：1、右侧输尿管结石，左侧输尿管多发性结石斌双肾积液；2、左肾沙粒样结石。血常规提示：白细胞：9.36×109/L,血小板：224.0×109/L，红细胞：4.77×1012/L，中性粒细胞百分比：60.60%；肾功提示：尿素氮：15.32mmol/L，肌酐：372.0umol/L,尿酸：505.10umol/L,胱抑素C：1.38mg/L，二氧化碳结合力：16.20mmol/L；
【诊治过程】
初步诊断
1、左侧输尿管多发性结石；2、左肾多发性结石并积水；3、右侧输尿管中段结石并右肾积水；4、急性肾功能不全
鉴别诊断
本病可与腰肌劳损相鉴别，后者常于做体力活动后或长时间站立后疼痛加剧，体表有局部压痛点。作B超及CT检查无阳性发现，可作鉴别。
诊治经过
在连硬外麻醉下行“右侧经尿道激光碎石术+左侧双J管植入术”， 术中见右侧输尿管中段有一大小约1.2厘米×1.0厘米的结石，结石表面毛粗,呈桑椹样，结石嵌顿处有大量肉芽生长，用钬激光将结石击碎成２毫米左右的小结石，并用异物钳将其钳夹入膀胱。检查无结石残留，无活动性出血，留置双“J”管一根。左侧输尿管上段见大小约1.5cm结石，将其推入左肾后，经输尿管镜留置斑马导丝，在导丝引导下向左侧输尿管内植入双J管；膀胱内留置导尿管并予以固定，术毕。
诊断结果
1、左侧输尿管多发性结石；2、左肾多发性结石并积水；3、右侧输尿管中段结石并右肾积水；4、急性肾功能不全
【分析总结】
术后行抗感染、支持、对症治疗。请注意生命体征及导尿管引流及尿液颜色、尿量情况。患者诉双腰部稍感疼痛，精神、睡眠、二便、饮食情况可，未诉其它特殊不适。查体：生命体征未见明显异常。心肺腹未见明显异常。导尿管拨出后，患者小便自解通畅，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等症，其它情况未见明显异常。该病人目前病情稳定，现患者病情已基本愈合，告知出院后注意风险及注意事项后办理出院手续。嘱其回家后注意休息，避免剧烈运动，术后四十日***复诊，并依情况拨出双“J”管，不适随诊。
病例来源：爱爱医
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