【病案介绍】
主诉
男性,67岁,农民
头部不适伴言语不利10天入院。
现病史
患者缘于入院前10天,无明诱因出现右枕部疼痛,伴有言话不利症状,当时无头晕、恶心、呕吐,无意识模糊,经休息后症状较前无明显缓解,后到香河县医院诊治,检查头颅丽示:颅内多发缺血灶。患者上述症状间断比现,且无明显减轻,为方便诊治来到我院,门诊收入我科。患者自发病来,精神稍差,食欲可,睡眠稍差,二便正常。
既往史
既往失眠史数年,一直口服“劳拉西洋”控制;发现高血压病史10余天,口服“硝苯地平缓释片"控制,血压控制尚可;否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史:无外伤、手术及输血史:无食物及药物过敏史:预防接种史不详
查体
T：36.5℃，P：93次/分，R：18次/分，BP：135/89mmHg
。发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黃染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律93/分,各辦膜听诊区未闻及明显杂音。神经系统:神志清楚,言语欠流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛唼,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力正常,肌张力不高。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffman征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅及MrA示:颅内多发缺血灶。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死:2.高血压1级
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.送检血尿常规、肝肾功能、电解质、血糖,待结果回报以指导进一步临床用药2内科二级护理、低脂低盐饮食,给予吸氧、活血、营养脑神经、脑细胞代谢、改善脑循环、降压、抗凝、抗血小板聚集、降脂固斑等药物治疗及其对症处理,密切观察患者病情变化。
诊断结果
1.脑梗死:2.高血压1级
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