【病案介绍】
主诉
男性,61岁,农民
脑梗死病史14个月,左侧肢体无力加重2天入院。
现病史
患者经于入院前14个月,因突发左侧肢体无力就诊于长堿院,当时诊断脑梗死,经积极治疗,病情好转出院,留有轻度活动障碍后遗症,2天来患者无明显诱因白觉左侧肢体无力加重,走路时较前费力,觉头晕脑涨,不清亮,无头癌,无恶心、呕吐,无视物模糊,无口角歪斜,无发热,无唼嗽、唼痰,无胸闷、胸痛、腹泻,为进一步诊治而来我院,查头CT示:脑动脉硬化性白质脑病;遂以“腔梗死后遗症收入我科,自发病以来,患者神志清,桔神可,食欲一般,睡眠及大小便如常。
既往史
既往高血压病病史1年余,口服“苯磺酸地平、硝地平片”等药物治疗,血压控制不佳糖尿病史10个月,口服二甲双胍治疗,否认慢性支气管炎等慢性病史:否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史:无外伤、手术及输血史:无食物及药物过敏史:预防接种史不详。
查体
T：36.3℃，P：60次/分，R：19次/分，BP：142/80mmHg
。发育正
常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤枯膜无黃染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,末闻及干温性罗音及鸣音。心脏浊音界不大,心律60次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清是,言话流利,查体合作。五官端正,双侧职裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双側瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声断,无饮水吃唼,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。左侧肢体肌力Ⅳ级,右侧肢倖肌力V级,两侧臌体肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨反射、膝腱反射正常,双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-),脑膜**征:颈无抵抗Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头CT示:脑动脉硬化性白质脑病
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死后遗症;2.高血压3级:3.2型糖尿病。,
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血糖、血脂、肝肾功能、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药:2.内科二级护理、血压监测、低脂低盐糖尿病饮食,给子静点胞磷胆碱钠、银杏叶提取物、丹参多分酸盐等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗死后遗症;2.高血压3级:3.2型糖尿病。,
全部评论