【病案介绍】
主诉
女性,64岁,农民
头痛、头晕8天,加重伴视物双影4小时余入院。
现病史
患者缘于入院前8天,无明显诱因出现头痛、头璺,程度较轻,整日觉晕沉沉,未在意及诊治,继续日常活动,4小时前,患者起床后自觉视物模糊不活,呈双影,无恶心、呕吐,无耳呜,无发热、大阡,无胸闷、胸痛,无唼嗽、咳痰,无肢体活动障碍,在家未诊治,而急来我院就诊查头CT示:平扫未见明显异常;速以脑梗死收入我科,自发病以来,患者神志清,精神一股,食欲可,睡眠可,大小便如常。
既往史
糖尿病史10余年,口服格列齐特治疗,未监测血糖;高血压病史10余年,口服尼群地平治疗:无冠心病病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史:无外伤、手术及输血史:无食物及药物过敏史:预防接种史不详
查体
T:36.8℃,P:57次/分,R:18次/分,BP:160/100mmHg
。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点双肺呀吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律57次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明昱杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Babinski征(-),脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski
征阴性。
辅助检查
头CT示:平扫未见明显异常:
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死:2.2型糖尿病:3.高血压3级
鉴别诊断
脑出血;患者平时有高血压病史,多发生在情绪激动或者休息不好时候,突然发病,发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐,头ct可发现出血灶高密度影,可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿常规、血糖、血脂、肝肾功能待结果以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐糖尿病饮食,心电监测
诊断结果
1.脑梗死:2.2型糖尿病:3.高血压3级
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