【病案介绍】
主诉
男性,69岁,农民
右侧肢体麻木无力1天
现病史
患者缘于入院前1天,无明显诱因出现右侧肢体麻木无力,右手不能持筷,走路时右下肢拖步,口角向左侧歪斜,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,无饮水吃咳无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,在家未诊治,病情亦无好转,故今为进一步诊治而来我院,头顾CT示:右基底节区腔棰,遂以脑桓死收入院。自发病以来,患者神志清,精神一般,饮食可,睡眠可,大小便如常。
既往史
既往高血压病史15年,间断口服卡托普利片”治疗,未监测血压;发现糖尿病史7-8年,未监测血糖及口服药物治疗:无冠心病病史。
查体
T：36.7℃，P：86次/分，R：19次/分，BP：150/80mmHg
。发育正常,营养中等,神志清楚,精神一般言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音:心脏浊音界不大,心律86次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,精神可,百语可双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,右侧鼻唇沟变浅,口角向左侧偏斜,伸舌居中,右侧肢体肌力V级肌张力正常;左侧肢体肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT示:右基底节区腔梗
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压3级3.2型糖尿病
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿常规、血脂、血糖肝肾功能、电解质待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压3级3.2型糖尿病
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常规抗凝不对吧
对于脑梗死的病人您常规应用抗凝药物吗
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