【病案介绍】
主诉
男性,79岁,农民
左上肢无力3小时入院。
现病史
患者入院前3小时,无明显诱因出现左上肢无力,呈持续性,无明显进行性加重,表现为左上肢持物困能,活动障碍;无头晕，头痛,无恶心、吐,无意识障碍,无二便失禁,无流,饮食无呛咳;无视物模糊,无天旋地转感;无咳嗽、咳痰,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,查头颅CT:双侧小脑软化灶;脑动脉硬化性白质脑病。遂以脑梗死”收入院。自本次发病以来,精神如常,食欲可,睡眠及二便如常
既往史
既往2型糖尿病史10年,口服“盐酸二甲双胍片”治疗;高血压病史5年,未正规治疗;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：95次/分，R：19次/分，BP：155/85mmHg
。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律95次/分节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及肠鸣音如常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水吃咳,吞咽反射存在,悬雍垂居中。左上肢肌力V级,左下肢、右侧肢体肌力未见明显异常,四肢肌张力未见明显异常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性,
Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT:双侧小脑软化灶;脑动脉硬化性白质脑病。
【诊治过程】
初步诊断
初步诊断:1.脑梗死;2.2型糖尿病;3.高血压3级(极高危)
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、屎常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质、糖化血紅蛋白,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、糖尿病饮食
诊断结果
1.脑梗死;2.2型糖尿病;3.高血压3级(极高危)
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