【病案介绍】
主诉
女性,59岁,农民
间断发热伴恶心3天。
现病史
患者主因入院前3天无明显诱因出现寒颤、发热症状,体温高达38.8℃,伴恶心症状,无呕吐,无头痛、头晕,无腹泻,无胸闷、胸痛,后到我院急诊科给予肌肉注射退烧药物后体温降至正常,进3天来患者上述症状间断出现,为进一步诊治来到我院,门诊检查胸片示:支气管炎。腹部超声示:胆囊壁增厚,内膜欠光滑。右肾液性暗区肝脾胰左肾未见明显异常。随即门诊收入我科。患者自发病以来,精神、食欲及睡眠均欠佳,二便均正常。
制尚可
既往史
8年前因脑出血在我院内科住院治疗,经治疗后患者好转出院,未遗留后遗症;否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤、手未及输血史,无食物及药物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.7℃，P：102次/分，R：19次/分，BP：120/75mmHg
。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律102次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,右上腹部轻度压痛,无反跳痛及肌紧张,墨菲氏弱阳性,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
辅助检查:胸片示:支气管炎。腹部超声示:胆囊壁增厚,内膜欠光滑。右肾液性暗区肝脾胰左肾未见明显异常
【诊治过程】
初步诊断
1.急性胆囊炎;2急性支气管炎:高血压3级
鉴别诊断
胃溃疡，患者多呈慢性病程，周期性发作，节律性疼痛，胃镜可以鉴别
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、肝肾功能、电解质待结果回报以指导进一步临床用药2内科护理常规,二级护理,易消化饮食,
诊断结果
1.急性胆囊炎;2急性支气管炎:高血压3级
病例来源：爱爱医
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