【病案介绍】
主诉
女性,61岁,农民
视物模糊4天。
现病史
患者缘于入院前4天,无明显诱因出现视物模糊不清,以远无及大物体为主,视近小物体为重影,不能准确去持物及走路受限,无头痛、无肢体麻木及活动障碍,无口角歪斜、流涎,无恶心、呕吐,无饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无膜痛、腹泻,4天来,患者病情无好转,头颅MRl示:桥脑腔梗右侧大脑脚点状梗塞右侧岛叶被盖下见斑点状、左侧脑室体旁见点状软化灶伴胶质增生左侧基底节、放射冠脑白质见点片状缺血灶;故为进一步诊治而来我院,遂以“脑梗死收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,饮食及睡眠可,大小便如常。
既往史
既往3.5年前于邢台矿务局医院因股骨头坏死行两侧股骨头置换木,无高血压、糖尿病及冠心病病史,有烟酒嗜好,有输血史
查体
T：36.7℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：140/80mmHg
。发育正常,营养中等,神志清楚,精神可,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律72次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,精神可,言语可,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性
辅助检查
头颅Mri示:桥脑腔梗右侧大脑脚点状梗塞右侧岛叶被盖下见斑点状、左侧脑室体旁见点状软化灶伴胶质增生左侧基底节、放射冠脑白质见点片状缺血灶
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