摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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脑梗死视物模糊4天

发布人:

鞠春秋外科-普通外科 副主任医师

更新时间:2018-09-10 11:09

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病例摘要

【基本信息】女,61岁,农民

【病案介绍】

主诉

女性,61岁,农民
视物模糊4天。

现病史

患者缘于入院前4天,无明显诱因出现视物模糊不清,以远无及大物体为主,视近小物体为重影,不能准确去持物及走路受限,无头痛、无肢体麻木及活动障碍,无口角歪斜、流涎,无恶心、呕吐,无饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无膜痛、腹泻,4天来,患者病情无好转,头颅MRl示:桥脑腔梗右侧大脑脚点状梗塞右侧岛叶被盖下见斑点状、左侧脑室体旁见点状软化灶伴胶质增生左侧基底节、放射冠脑白质见点片状缺血灶;故为进一步诊治而来我院,遂以“脑梗死收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,饮食及睡眠可,大小便如常。

既往史

既往3.5年前于邢台矿务局医院因股骨头坏死行两侧股骨头置换木,无高血压、糖尿病及冠心病病史,有烟酒嗜好,有输血史

查体

T:36.7℃,P:72次/分,R:18次/分,BP:140/80mmHg
。发育正常,营养中等,神志清楚,精神可,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律72次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,精神可,言语可,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性

辅助检查

头颅Mri示:桥脑腔梗右侧大脑脚点状梗塞右侧岛叶被盖下见斑点状、左侧脑室体旁见点状软化灶伴胶质增生左侧基底节、放射冠脑白质见点片状缺血灶

【诊治过程】

初步诊断

1.脑梗死;2.双侧股骨头置换术后。

鉴别诊断

脑出血;患者平时有高血压病史,多发生在情绪激动或者休息不好时候,突然发病,发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐,头ct可发现出血灶高密度影,可鉴别。

诊治经过

1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质待结果回报以指导进步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食

诊断结果

1.脑梗死;2.双侧股骨头置换术后。

【分析总结】


给予静点胞磷胆碱钠、依达拉奉丹参多分酸盐、曲克芦丁,皮下注射低分子肝素钙等药物治疗,注意观察病情变

病例来源:爱爱医

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