【病案介绍】
主诉
男性,63岁,农民
头部不适伴言语不利10天入院。
现病史
患者缘于入院前10天,无明显诱因出现右枕部疼痛,件有言语不利症状,当时无头晕、恶心、呕吐,无意识模糊,经休息后症状较前无明显缓解，查头颅MRi示:颅内多发缺血灶。并住院治疗4天,经治疗后患者上述症状间断出现,且无明显减轻,为方便诊治来到我院,门诊收入我科。患者自发病来,精神稍差,食欲可,睡眠稍差,二便正常。
既往史
既往失眠史数年,一直口服劳拉西泮控制;发现高血压病史10余天口服“硝苯地平缓释片控制,血压控制尚可;否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史:否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.7℃，P：93次/分，R：18次/分，BP：159/85mmHg
。发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律93次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。神经系统:神志清楚,言语欠流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查双侧瞳孔等太等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力正常肌张力不高:双侧脑二头肌、肱三头肌反射、激征:颈无抵抗,Kerni征阴性, Brudzilns征阴性。
辅助检查
辅助检查 头颅mri；颅内多发缺血灶。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死2.高血压1级
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1，送检血尿常规,肝肾功能电解质血糖,待结果回报以指导进一步临床用药。2内科二级护理。低脂低盐饮食
诊断结果
1.脑梗死2.高血压1级
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