【病案介绍】
主诉
男性,69岁,农民
头痛、头晕8天,加重伴视物双影4小时余入院。
现病史
患者缘于入院前8天,无明显诱因出现头痛、头晕,程度较轻,整日觉晕晕沉沉,未在意及诊治,继续日常活动4小时前,患者起床后自觉视物模糊不清,呈双影,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,无咳嗽、咳痰,无肢体活动障碍,在家未诊治,而急来我院就诊,查头CT示:平扫未见明显异常;遂以脑梗死"入我科,自发病以来,患者神志清,精神一般,食欲可,睡眠可,大小便如常。
既往史
既往糖尿病史10余年,口服格列齐特治疗,未监测血糖;高血压病史10余年,口服“尼群地平治疗;无冠心病病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详
查体
T：36.7℃，P：57次/分，R：19次/分，BP：169/89mmHg
。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律57次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍桡骨膜膝腱反射正常。双侧 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性,Brudzinski征阴性
辅助检查
头CT示:平扫未见明显异常
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.2型糖尿病;3.高血压3级。
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.送检血尿常规、血糖、血脂、肝肾功能待结果以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐糖尿病饮食,心电监测
诊断结果
1.脑梗死;2.2型糖尿病;3.高血压3级。
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