【病案介绍】
主诉
女性,59岁,农民
间断咳嗽、咳痰5年,加重伴气短、发热12天。
现病史
患者缘于入院前5年出现咳嗽,咳白色粘痰,呈阵发性,当时无喘息、气短,无头痛、头晕,无恶心、呕吐。在石家庄某医院诊断为肺间质纤维化,在家间断口服药物治疗(具体药物名量不详)。近12天来患者上述症状加重,同时伴有气短、发热体温最高达38C,患者来到我院,查胸部CT示:两肺肺间质纤维化。并住院治疗6天后好转出院,患者今晨再次出现发热,高达37.5℃,伴咳嗽、咳痰,活动后气短症状,为进一步诊治来到我院,门诊检查胸片示,支气管肺炎。随即收入我科。自发病以来,神志清,精神稍差、饮食及睡眠尚可,二便正常。
既往史
既往史:既往发现高血压病史5年,一直口服“硝苯地平片等降压药物治疗,血压控制尚可,否认糖尿病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史。预防接种史不详
查体
T：36.9℃，P：93次/分，R：19次/分，BP：122/75mmHg
。神清,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,两肺闻及湿性啰音。心界无扩大,心律93次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部软,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸片示:支气管肺炎。
【诊治过程】
初步诊断
1.肺部感染;2.肺纤维化;3.高血压3级。
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1.肺间质纤维化、肺部感染护理常规,二级护理;2.低盐、低脂饮食;3.进一步检查:血、尿常规等检查,待结果
诊断结果
1.肺部感染;2.肺纤维化;3.高血压3级。
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