【病案介绍】
主诉
男性,77岁,农民
头晕3天，伴有视物旋转及视物模糊。
现病史
患者缘于入院前3天,无明显诱因出现头晕,伴有视物旋转及视物模糊,视物无重影,无头痛,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。患者在家未行特殊治疗,为进一步治疗来我院就诊。查头MR示:两侧基底节区、两侧丘脑多发腔隙性软化灶;脑干、两侧侧脑室旁白质慢性缺血性改变;脑萎缩。遂以“脑梗死”收入我科,患者自发病来,神志清,精神可,食欲可,睡眠及二便均正常。
既往史
既往高血压病史10年,规律口服尼群地平等药物治疗,血压控制可,否认糖尿病慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详
个人史
既往高血压病史10年,规律口服尼群地平等药物治疗,血压控制可,否认糖尿病慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.7℃，P：-次/分，R：18次/分，BP：-mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律74次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoff征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, enig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头MRI示:两侧基底节区、两侧丘脑多发腔隙性软化灶;脑干、两侧侧脑室旁白质慢性缺血性改变;脑萎缩
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