【病案介绍】
主诉
男性,51岁,农民
上腹部胀满、恶心、纳差20天。
现病史
患者缘于入院前20天无明显诱因出现上腹部胀满,伴有恶心、纳差,无呕吐,大便每日2次,无柏油样便,无头晕、乏力就诊于当地诊所,给予口服药物(具体不详)治疗,症状未见明显好转,来我院就诊,门诊查上腹部B超示:肝内多发实质性占位,胆脾胰双肾未见明显异常。上腹部CT示:考虑胃Ca并肝脏多发转移。为进一步系统诊治来我院就诊,故以“胃恶性肿瘤肝多发转移”收入院。自发病以来,患者精神可,饮食可,睡眠可,大小便正常,体重无明显下降。
既往史
既往否认有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史,否认糖尿病,无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术、输血史,否认药物及其他过敏史。
查体
T：36.6℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：107/80mmHg
。神清,言语流利,全身皮肤粘膜无黄染及出血点周身浅表林巴结未触及肿大。口唇无发绀,口角无偏斜,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,颈软,无压痛,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗,双肺未闻及明显干湿性啰音。心界不大,心律70次分,节律规整,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,轻度压痛,无反跳痛及肌紧张,触无包块,肝脾肋性。
辅助检查
上腹部CT示:考虑胃Ca并肝脏多发转移。
【诊治过程】
初步诊断
胃恶性肿瘤肝转移
鉴别诊断
胃溃疡，患者多呈慢性病程，周期性发作，节律性疼痛，胃镜可以鉴别
诊治经过
1.给予内科1级护理。2.暂禁食,3.查血尿常规,明确患者入院时基本情况:查生化、血凝了解患者目前肝功能,是否存在用药禁忌,了解患者有无电
解质紊乱,了解患者血糖情况,是否存在糖尿病,了解患者血脂情况及是否调整降脂药,了解患者出凝血时间查心电图:行心电图检查了解患者目前心电情况
诊断结果
胃恶性肿瘤肝转移
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