【病案介绍】
主诉
男性,68岁
头晕伴左侧肢体麻木1天
现病史
患者缘于入院前1天无明显诱因出现头晕伴有左侧肢体麻木,无恶心、呕吐,无言语不利,无饮水无呛咳,无肢体活动障碍,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。患者在家未行特殊治疗,为进一步治疗来我院就诊。查头C示:头颅CT平扫未见明显异常。遂以脑梗死收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,食欲可,睡眠一般,大小便如常。
既往史
既往高血压病史6年,;无糖尿病及冠心病病史,无肝炎、结核等传染病按接触史,无外伤、手木及药物过敏史,无输血史,预防接种史不详
查体
T：36.5℃，P：64次/分，R：20次/分，BP：140/80mmHg
。发育正常,营养中等,神志清楚,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语可,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中;四肢肌力、肌张力未见明显异常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性
辅助检查
头CT示:头颅CT平扫未见明显异常
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死2.高血压3级
鉴别诊断
脑出血：中老年患者，有长期高血压病史，于活动中或情绪激动时起病，起病突然，头迷症状常持续不缓解或进行性加重，中枢神经系统检查可见眼震及共济失调。头ct可见病灶呈高密度影。
诊治经过
予二级护理，活血化瘀，营养脑细胞药物治疗。
诊断结果
1.脑梗死2.高血压3级
病例来源：爱爱医
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