【病案介绍】
主诉
女性,60岁
头晕记忆力减退伴烦躁1个月
现病史
患者缘于入院前1个月无明显诱因出现头晕,记忆力减退,伴有烦躁,无头痛,无恶心、呕吐,无饮水无呛咳,无肢体活动障碍,无咳嗽咳痰,无腹痛、腹泻。患者在家未行特殊治疗,为进一步治疗来我院就诊,查头颅T:左侧丘脑陈旧腔梗老年脑。遂以脑梗死收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,食欲可,睡眠一般大小便如常
既往史
既往高血压病史5年,口服尼群地平等药物治疗;无肝炎、结核等传染病接触史,无外伤、手木及药物过敏史,预防接种史不详。
查体
T：36.4℃，P：60次/分，R：20次/分，BP：140/95mmHg
。发育正常,营养中等,神志清楚,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮套及出血点双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语可,双侧瞳孔等大、等圆间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中;四肢肌力、肌张力未见明显异常,颈无抵抗克氏征阴性,巴氏征阴性
辅助检查
头颅CT:左侧丘脑陈旧腔梗老年脑
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死2高血压3级
鉴别诊断
脑出血：中老年患者，有长期高血压病史，于活动中或情绪激动时起病，起病突然，头迷症状常持续不缓解或进行性加重，中枢神经系统检查可见眼震及共济失调。头ct可见病灶呈高密度影。
诊治经过
予一级护理，低盐低脂饮食，改善微循环，营养脑细胞药物静点。
诊断结果
1.脑梗死2高血压3级
病例来源：爱爱医
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