【病案介绍】
主诉
男性,85岁,农民
一过性四肢无力10余天入院。
现病史
患者缘于入院前10天无明显诱因出现四肢无力,尚可持物及自行行走,呈一过性发作,休息后缓解,无头痛、头晕,无发热,无视物模糊,无肢体活动障碍,未予特殊治疗,查头MR示:双侧基底节区、侧脑室旁及额叶腔隙性脑梗死,部分陈旧;脑白质脱髓鞘改变;遂以”脑梗死"收入院。患者自发病以来,精神、饮食、睡眠尚可,小便正常,大便次数多,体重无变化
既往史
既往慢性胃炎、反流性食管炎病史1年,否认高血压病病史,否认2型糖尿病病史,否认冠心病病史,无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其他过敏史。预防接种史不祥
查体
T：36.4℃，P：62次/分，R：18次/分，BP：155/80mmHg
。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界不大,心律62次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、无反跳痛,触无包块,肝牌肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。专科查体:神志清楚,查体合作,言语流利。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。口角无偏斜,伸舌居中,饮水无呛咳。四肢肌力、肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头MRI示:双侧基底节区、侧脑室旁及额叶腔隙性脑梗死,部分陈旧;脑白质脱髓鞘改变
【诊治过程】
初步诊断
初步诊断:1.脑梗死;2.慢性胃炎;3.反流性食管炎;
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.护理:二级护理。2.饮食:糖尿病饮食。3进一步检查:血尿常规,血脂、血糖、电解质待结果。待进一步检查后随时调整治疗方案。I
诊断结果
1.脑梗死;2.慢性胃炎;3.反流性食管炎;
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