【病案介绍】
主诉
男性,70岁,农民
咳嗽、喘息40年余，心悸活动后气短5年，加重2天
现病史
患者有慢性咳嗽、咳痰病史40年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液脓性痰，不易咳出,以冬春季节为甚，且逐年加重，近5年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、气短，入院前2天因受凉后上述症状明显加重，痰量增多，感呼吸困难，体温身高，达38.5℃左右，无咳血，无恶心呕吐、无腹痛、腹泻。今来我院就诊，门诊医师经初步检查后以“慢性肺源性心脏病”收入院。患者自发病以来，饮食欠佳，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。
7年前因反复头晕多次在当地村卫生室测血压偏高，最高达170/80mmHg，诊为高血压病，坚持口服药物治疗，血压控制可。
既往史
既往有肺结核病史。否认有重大外伤手术史及输血史，否认有传染病接触史，否认有食物药物过敏史，预防接种史不详。
个人史
既往有肺结核病史。否认有重大外伤手术史及输血史，否认有传染病接触史，否认有食物药物过敏史，预防接种史不详。
查体
T：38.5℃，P：108次/分，R：21次/分，BP：116/75mmHg
/mmhg。老年男性，神志清，精神可，憋喘貌，发育正常，营养中等，自主**，查体合作。皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、无肿块，睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻无畸形，未见异常，无分泌物，双侧乳突无压痛，双耳听力正常。口唇轻度紫绀，咽无充血，扁桃体不大。颈软对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓呈桶状，肋间隙增宽，无胸壁静脉曲张，两侧呼吸动度相等，两肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗，两肺广泛存在干湿性啰音及散在哮鸣音，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心律108次/分，律不齐，偶闻及早搏，剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进。腹平软对称，腹壁静脉无怒张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛。脊柱、四肢无畸形，各关节无红肿，四肢活动可，双下肢无水肿。四肢肌力V级，肌张力可。
辅助检查
颅脑、双肺CT：老年性脑改变。肺气肿，右侧肺大泡，支气管炎征象。左肺上叶肺结核，左侧胸膜增厚、黏连。双肺多发小结节。心电图：窦性心动过速。P波增高，提示右心房扩大。T波低平。血液分析：WBC:6.18×109/L,淋巴细胞百分比：18.1%，中性粒细胞百分比：69.7%，CRP：9.45mg/L,ESR:9mm/h，UA:147.53umol/L,GLU:5.53mmol/L,TC:3.08mmol/L,Na:4.08mmol/L,Cl:90.1mmol/L,
尿分析：
酮体：+。
【诊治过程】
初步诊断
1.慢性肺源性心脏病
肺大泡
2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
窦性心动过速
心功能III级（NYHA分级）
3.高血压（2级，很高危）
鉴别诊断
鉴别诊断：
1.喘息性慢性支气管炎：多见于老年人，有慢性咳嗽史，喘息常并存在，有加重期，肺气肿体征，两肺可闻及湿啰音。
2.变态反应性肺浸润：见于热带嗜酸性粒细胞增多症，单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症、外源性变应性肺泡炎等。致病原为寄生虫、原虫、花粉等，多有接触史，胸部X线检查多见多发性、此起比伏的淡薄斑片阴影，可自行吸收或再发。肺活检有助于鉴别。
3.支气管扩张：有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。合并感染时咯大量脓性痰。查体常有肺部固定性湿啰音。部分X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状。
诊治经过
鉴别诊断：
1.喘息性慢性支气管炎：多见于老年人，有慢性咳嗽史，喘息常并存在，有加重期，肺气肿体征，两肺可闻及湿啰音。
2.变态反应性肺浸润：见于热带嗜酸性粒细胞增多症，单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症、外源性变应性肺泡炎等。致病原为寄生虫、原虫、花粉等，多有接触史，胸部X线检查多见多发性、此起比伏的淡薄斑片阴影，可自行吸收或再发。肺活检有助于鉴别。
3.支气管扩张：有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。合并感染时咯大量脓性痰。查体常有肺部固定性湿啰音。部分X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状。
诊断结果
鉴别诊断：
1.喘息性慢性支气管炎：多见于老年人，有慢性咳嗽史，喘息常并存在，有加重期，肺气肿体征，两肺可闻及湿啰音。
2.变态反应性肺浸润：见于热带嗜酸性粒细胞增多症，单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症、外源性变应性肺泡炎等。致病原为寄生虫、原虫、花粉等，多有接触史，胸部X线检查多见多发性、此起比伏的淡薄斑片阴影，可自行吸收或再发。肺活检有助于鉴别。
3.支气管扩张：有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。合并感染时咯大量脓性痰。查体常有肺部固定性湿啰音。部分X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状。
病例来源：爱爱医
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