【病案介绍】
主诉
女性,69岁,农民
头晕伴恶心、呕吐、汗出3小时入院。
现病史
患者缘于入院前3小时,无明显诱因于田间劳动时出现头晕,无天旋地转,觉晕旱沉沉,伴恶心、呕吐、汗出,吐物为胃内容物,无胆汁及血丝,无肢体活动障碍,无口角歪斜、流涎,无头痛,无饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,为进一步诊治而来我院,头颅CT示:右额叶及双基底节区腔梗右基底节区软化灶。遂以“脑梗死”收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,未进食,睡眠可,大小便如常。
既往史
既往高血压病史10余年口服药物(具体不详)治疗,一般情况可;无糖尿病病史
查体
T：36.1℃，P：59次/分，R：18次/分，BP：160/100mmHg
。发育正常,营养中等,神志清楚,精神可,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律59次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,精神一般,言语可,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT示:右额叶及双基底节区腔梗右基底节区软化灶。
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