【病案介绍】
主诉
女性,71岁,农民
间断咳嗽、胸痛2天。
现病史
患者缘于入院,气短,无头痛、头晕,无恶心、呕阵发性,同时伴有胸痛,不伴发热,无喘2天,无明诱因出现咳嗽,咳白色粘痰,吐,在当地门诊给予口服药物(具体药物及用量不详)治疗后症状较前无好转,为进一步诊治来到我院,门诊检查肺部CT示:双肺上叶炎性改变，随即收入我科。患者自发病以来,精神可、饮食及睡眠尚可,二便正常。
既往史
既往发现冠心病史10余年,一直未子任何药物治疗;发现高血压病史7年,间断一直口服“复方利血平片”控制,血压控制欠佳;否认糖尿病史,否认其他病史,否认药敏史
查体
T：36.5℃，P：73次/分，R：18次/分，BP：159/89mmHg
。周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,两肺闻及干湿性啰音。心界无大,心律73次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部软,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
:肺部CT示:双肺上叶炎性改变。
【诊治过程】
初步诊断
初步诊断:1.肺部感染;2.高血压2级
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1.内科护理常规,二级护理;2.低盐、低脂饮食;3.进一步检查:血、尿常规、血脂、血糖、肝肾功能等检查,待结果,
诊断结果
初步诊断:1.肺部感染;2.高血压2级
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论
学习了，控制感染，建议排除新冠病毒感染。