【病案介绍】
主诉
女性,59岁,农民
间断咳嗽、咳痰7天。
现病史
患者缘于入院前7天,因感冒后出现咳嗽,咳痰,为黄色痰液,较易咳出,呈阵发性,当时无胸疼,无喘息、气短,无头痛、头晕,无恶心,呕吐,在家自行口服药物(具体药物及用量不详)后,症状较前无明显好转为进一步诊治来到我院,门诊检查胸部CT示:右肺中叶炎性改变。随即门诊收入我科,患者自发病以来,精神、饮食及睡眠尚可,二便正常。
既往史
既往发现高血压病史10余年,一直口服“尼群地平、倍他乐克”控制,血压控制欠佳;否认冠心病史,否认糖尿病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史。预防接种史不详。
查体
T：37.8℃，P：84次/分，R：19次/分，BP：150/95mmHg
。全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,两肺闻及干湿性啰音。心界无扩大,心律84次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部软,无压痛反跳痛,铀无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
胸部CT示:右肺中叶炎性改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.肺部感染;2.高血压3级。
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1.肺部感染护理常规,二级护理;2.低盐、低脂饮食;3.进一步检查:血、尿常规、化痰、降压等药物治疗及其对症处理。密观病情变化氧
诊断结果
1.肺部感染;2.高血压3级。
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