【病案介绍】
主诉
女性,46岁,农民
主因:上腹部疼痛伴恶心4小时入院。
现病史
患者缘于入院前4小时,无明显诱因出现上腹部疼痛,伴恶心症状,无呕吐,伴有汗出,无发热,无头痛、头晕,无咳嗽咳痰,无胸闷、心悸,无腹泻,在家未行特殊治疗,急来本院就诊,腹部超声示:脂肪肝。胰腺回声略增强。脾胰双肾未见异常。随即门诊收入我科。自发病以来,饮食差,睡眠差,二便正常。
既往史
高血压病史5年。血压高达160/100间断口服复方降压0号药物控制,血压控制尚可2年前曾因胰腺炎在我科住院治疗,治疗2周后好转出院,近2年内患者出现2次胰腺炎。腰椎间盘突出病史10个月,未予任何治疗。否认冠心病、糖尿病等慢性疾病病史,无药物及食物过敏史。
查体
T:35.5℃,P:80次/分,R:18次/分,BP:145/97mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作,头颅无畸形,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,颈无抵抗,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律80次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,上腹部压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿四肢肌力及肌张力正常。
辅助检查
腹部超声示:脂肪肝。胰腺回声略增强。脾胰双肾未见异常
【诊治过程】
初步诊断
1.急性胰腺炎;2.高血压2级;3.腰椎间盘突出;4.脂肪肝。
鉴别诊断
消化性溃疡急性穿孔:有较典型的溃疡病史,腹痛交然加剧,腹肌紧张,肝浊音界消失,X线透视见膈下游离气体可资鉴别。
诊断结果
1.急性胰腺炎;2.高血压2级;3.腰椎间盘突出;4.脂肪肝。
【其他】
【诊疗经过】
送检血常规、尿、便常规、血脂血糖、肝肾功、电解质、血尿淀粉酶,待结罘回报以指导进一步临床用药;
【病例分析】
内科二级护理、暂禁食水,给予奥曲肽,马司他汀、泮托拉唑,头孢哌酮舒巴坦氛基酸及补液等药物治疗,密切观察病情变化。
病例来源:爱爱医
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全部评论
感谢楼主分享,学习了!
服控制胃酸药物,注意饮食卫生及各种对胃病**食物