【病案介绍】
主诉
男性，75岁，农民
主因:间断咳嗽、咳痰伴反酸10余天入院。
现病史
患者缘于入院前10余天,无明诱因出现咳嗽,咳白色粘痰,呈阵发性,不件发热,无喘息、气短,无头痛、头晕,件有反酸、嗄气,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,未行特殊诊治。今为进一步诊治而来我院,查胸部T示:右肺上肺肺Ca侵及胸膜并纵隔及左側腋下淋巴结转移?右肺、左肺下叶多发性炎性改变右侧胸腔积液;数字胃肠示:右肺占位,建议进一步检查;以肺恶性肿瘤收入院自发病以来,精神、饮食及睡眠均久住,大小便如常。
既往史
既往否认高血压、冠心病病史,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,无肝炎、结核等慢性传染病史,无手术、外伤及输血史,无药物及食物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.3℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：112/64mmHg
神清,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,两肺未闻及干湿性啰音。心界无扩大,心律85次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部软,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出
辅助检查
胸部右肺上肺肺Ca侵及胸膜并纵隔及左侧腋下淋巴结转移?右肺、左肺下叶多发性炎性改变右側胸腔积液
【诊治过程】
初步诊断
1.肺恶性肿瘤纵隔及左侧腋下淋巴结转移?2.肺炎;3.胃炎;4.右侧胸腔积液。
鉴别诊断
大叶性肺炎：患者虽有咳嗽，咳痰，但是无铁锈色痰，无胸痛，查体无呼吸音减弱，无实变体征，结合ct可鉴别。
诊断结果
1.肺恶性肿瘤纵隔及左侧腋下淋巴结转移?2.肺炎;3.胃炎;4.右侧胸腔积液。
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