【病案介绍】
主诉
女性,68岁
反复发作右上腹痛痛一月余。
现病史
患者于一月前无明显诱因发作上腹痛痛不适，疼痛呈持续***痛，伴阵发性加剧，疼痛向后胸背部放射，伴轻度恶心，无呕吐，无返酸、嗳气、呕血、黑便等症。一月前因腹痛待查于外院住院检查提示阑尾炎，给予阑尾切除术，术后患者病情恢复出院，但患者上腹痛痛无明显好转并反复发作，病后曾到当地卫生院就诊（具体治疗不详），病情缓解。三天前，再次发病，在当地卫生院抗炎治疗无效，遂来我院就诊，门诊行上腹B超检查后，以“胆囊炎伴胆囊结石 胆总管扩张待查”收住入院。
病程中，患者精神、二便尚可，睡眠、饮食欠佳，体力正常。
既往史
无“高血压”及糖尿病、心脏病史，无结核及肝炎等传染病史，无外伤史，无药物及食物过敏史，无家族遗传病史。
查体
T：36.5℃，P：97次/分，R：20次/分，BP：118/64mmHg
。神志清楚，精神欠佳，发育正常，痛苦面容，营养中等，查体合作，对答切题。舌质红，苔薄白，脉弦。全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，眼球活动自如，结膜无充血，虹膜无黄染，无突眼征，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm,对光反射灵敏外耳道无异常分泌物，**区无压痛，鼻中隔无偏曲，鼻翼无煽动，口唇无紫绀，伸舌居中,咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无颈项强直，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心浊音界无扩大，心律94次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及胃肠蠕动波，腹肌软，右上腹部及上腹部偏左侧有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（+），未触及包块，左肾区有叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。**及外生殖器未查。脊柱生理曲度存在，四肢诸关节活动正常。双下肢无浮肿，生理性反射存在，病理反射未引出。
专科检查：皮肤及虹膜无黄染，腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及胃肠蠕动波,腹肌软，右上腹部有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（+），未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
辅助检查
电解质二号:钾 3.10 mmol/L ↓; 肝功能一号:γ-转肽酶 136.00 U/L ↑, 谷丙转氨酶 73.0 U/L ↑, 谷草转氨酶 71.0 U/L ↑; 尿沉渣定量:PRO蛋白质 +- ↑, RBC红细胞 37.00 个/ul ↑, URO尿胆原 +1 ↑; 肾功能一号:尿素氮 8.50 mmol/L ↑; 心肌酶谱一号:乳酸脱氢酶 277.0 U/L ↑, 羟丁酸脱氢酶 221.0 U/L ↑; 血凝全套:活化部分凝血活酶时间 24.8 sec ↓; 血糖一号:葡萄糖 6.63 mmol/L ↑; 血细胞分析(三分类):大型血小板比率 --- % ↓, 红细胞平均血红蛋白浓度 307.20 g/L ↓, 淋巴细胞百分比 14.32 % ↓, 淋巴细胞计数 1.13 X10^9/L ↓, 嗜碱性粒细胞百分比 0.00 % ↓, 嗜碱性粒细胞计数 0.00 X10^9/L ↓, 嗜酸性粒细胞百分比 0.00 % ↓, 嗜酸性粒细胞计数 0.00 X10^9/L ↓, 血小板计数 71.40 X10^9/L ↓, 血小板平均体积 --- fL ↓, 血小板体积分布宽度 --- fL ↓, 血小板压积 --- % ↓, 中性粒细胞百分比 79.81 % ↑; 肿瘤标志物全套（女）:糖类抗原 199 59.24 u/ml ↑。
【诊治过程】
初步诊断
胆囊结石伴胆囊炎 肠粘连 冠心病
鉴别诊断
消化性溃疡穿孔：本病主要表现为突发腹部剧痛，为持续性刀割样剧疼，板状腹，肝浊音界消失，x线透视可见隔下有游离气体。
诊治经过
1、完善相关辅检，进一步明确诊断。
2、暂行抗感染、护胃及对症治疗。
3、待确诊后择期行手术治疗。
诊断结果
胆囊结石伴胆囊炎 肠粘连 冠心病
病例来源：爱爱医
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