【病案介绍】
主诉
男性,35岁
右前臂外伤并异物残留三天
现病史
患者自述3天余前 因工厂内劳动导致右侧上肢前臂外伤，当时创面出血伴疼痛，右手各关节活动正常，被送唐县镇卫生院检查治疗，发现右侧上肢前臂异物残留，当时未能进一步手术治疗，现仍感右侧上肢创面疼痛，病程中患者无畏寒、发热、恶心、呕吐、黄疸、腰痛腰胀、右上肢麻木等伴随症状，为求进一步检查治疗，于今日来我科就诊，经门诊检查后以“右上肢前臂外伤并异物残留”收入院。
发病以来：患者神清，精神一般，纳眠可，二便正常，体力尚可。
既往史
既往体健，既往无糖尿病、高血压、心脏病、肾病等，既往无肝炎、结核等病史。
查体
T：36.7℃，P：67次/分，R：20次/分，BP：112/67mmHg
/mmhg。神志清楚，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗力，双侧颈静脉无怒张，气管居中,双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动均等，双肺叩诊呈清音，双侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心律67次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无肠型及蠕动波，腹壁静脉无扩张，腹肌柔软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）,腹部无肿块，右肾区有轻度叩击痛，左肾区无叩痛，无移动性浊音,肠鸣音正常。**及外生殖器未查。四肢及脊柱无畸形，活动自如，生理性反射存在，病理性反射未引出。舌质红，苔薄白，脉弦。专科检查：右上肢前臂远端背侧创面，局部皮肤无红肿，溃疡，表皮温度无异常，右上肢无麻木感，局部按压疼痛，不伴局部出血及远端肢体异常感觉，右手血运好。
辅助检查
传染病全套:梅毒螺旋体抗体 67.010 ↑, 乙肝表面抗原 317.31 IU/ML ↑, 乙型肝炎e抗体 36.000 NCU/ml ↑, 乙型肝炎核心抗体 36.000 NCU/ml ↑; 电解质二号:钾 3.30 mmol/L ↓, 磷 0.84 mmol/L ↓; 血凝全套:凝血酶原活度 134.42 % ↑; 血型鉴定:大型血小板比率 --- % ↓, 红细胞平均体积 99.60 fL ↑, 红细胞平均血红蛋白浓度 317.00 g/L ↓, 红细胞压积 49.80 % ↑, 嗜碱性粒细胞百分比 0.04 % ↓, 嗜碱性粒细胞计数 0.00 X10^9/L ↓, 血小板计数 81.40 X10^9/L ↓, 血小板平均体积 --- fL ↓, 血小板体积分布宽度 --- fL ↓, 血小板压积 --- % ↓。
【诊治过程】
初步诊断
右上肢前臂外伤并异物残留
鉴别诊断
该患者诊断明确，根据X线提示考虑为玻璃碎片留置，需进一步明确前臂异物与上肢血管及神经关系，避免二次损伤。
诊治经过
1、完善相关辅检，进一步明确诊断；
2、给予抗感染及对症治疗；
3、择期手术取出异物。
诊断结果
右上肢前臂外伤并异物残留
【分析总结】
入院后臂丛麻醉下行右上肢异物探查取出及清创术。术后行抗感染对症治疗，注意观察伤肢远端血运及感觉情况。患者一般情况尚可，诉上肢伤口疼痛轻，无畏寒及发热等症状，精神、睡眠及二便情况可。查体：神清，生命体征平稳，心肺及腹部检查未见明显异常。右上肢创口无红肿及渗液,无脓性分泌物，指端血运及感觉尚可，轻度触痛。患者要求出院于门诊继续行抗炎治疗，经劝阻无效，自动出院，告知出院后相关风险及所须注意事项，办理出院手续。嘱患者出院后继续行抗炎治疗，伤口间日换药，注意饮食，忌饮酒及辛辣食物，适当休息，不适随诊。
病例来源：爱爱医
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