右侧下肢多发软组织挫伤 右足跟软组织挫裂伤
曾宪付外科-泌尿外科 主任医师
更新时间：2018-09-07 09:35
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【病案介绍】
主诉
。 神志清楚，精神差，发育正常，营养差，形体偏瘦，步入病房，自动**，查体合作。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及湿啰音及哮鸣音。心界不大，心律100次/分，频发早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部柔软，腹部无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，肠鸣音可。双肾区无叩击痛，双下肢轻度凹陷性水肿。
现病史
。 神志清楚，精神差，发育正常，营养差，形体偏瘦，步入病房，自动**，查体合作。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及湿啰音及哮鸣音。心界不大，心律100次/分，频发早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部柔软，腹部无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，肠鸣音可。双肾区无叩击痛，双下肢轻度凹陷性水肿。
既往史
。 神志清楚，精神差，发育正常，营养差，形体偏瘦，步入病房，自动**，查体合作。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及湿啰音及哮鸣音。心界不大，心律100次/分，频发早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部柔软，腹部无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，肠鸣音可。双肾区无叩击痛，双下肢轻度凹陷性水肿。
查体
T：36.7℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：113/88mmHg
。 神志清楚，精神差，发育正常，营养差，形体偏瘦，步入病房，自动**，查体合作。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及湿啰音及哮鸣音。心界不大，心律100次/分，频发早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部柔软，腹部无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，肠鸣音可。双肾区无叩击痛，双下肢轻度凹陷性水肿。
辅助检查
。 神志清楚，精神差，发育正常，营养差，形体偏瘦，步入病房，自动**，查体合作。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及湿啰音及哮鸣音。心界不大，心律100次/分，频发早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部柔软，腹部无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，肠鸣音可。双肾区无叩击痛，双下肢轻度凹陷性水肿。
【诊治过程】
初步诊断
。 神志清楚，精神差，发育正常，营养差，形体偏瘦，步入病房，自动**，查体合作。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及湿啰音及哮鸣音。心界不大，心律100次/分，频发早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部柔软，腹部无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，肠鸣音可。双肾区无叩击痛，双下肢轻度凹陷性水肿。
鉴别诊断
。 神志清楚，精神差，发育正常，营养差，形体偏瘦，步入病房，自动**，查体合作。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及湿啰音及哮鸣音。心界不大，心律100次/分，频发早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部柔软，腹部无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，肠鸣音可。双肾区无叩击痛，双下肢轻度凹陷性水肿。
诊治经过
。 神志清楚，精神差，发育正常，营养差，形体偏瘦，步入病房，自动**，查体合作。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及湿啰音及哮鸣音。心界不大，心律100次/分，频发早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部柔软，腹部无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，肠鸣音可。双肾区无叩击痛，双下肢轻度凹陷性水肿。
诊断结果
。 神志清楚，精神差，发育正常，营养差，形体偏瘦，步入病房，自动**，查体合作。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及湿啰音及哮鸣音。心界不大，心律100次/分，频发早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部柔软，腹部无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，肠鸣音可。双肾区无叩击痛，双下肢轻度凹陷性水肿。
【分析总结】
。 神志清楚，精神差，发育正常，营养差，形体偏瘦，步入病房，自动**，查体合作。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及湿啰音及哮鸣音。心界不大，心律100次/分，频发早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部柔软，腹部无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，肠鸣音可。双肾区无叩击痛，双下肢轻度凹陷性水肿。
病例来源：爱爱医
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