右侧输尿管结石并右肾积水
发布人：
曾宪付外科-泌尿外科 主任医师
更新时间：2018-09-07 09:35
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【病案介绍】
主诉
男性,70岁
喘息气促4天
现病史
患者因“喘息气促4天”入院。患者诉4天前无明显诱因突然出现寒颤，继而出现发热，后至当地卫生室就诊，经治疗，患者又出现呕吐腹泻及喘息气促，动则加剧，入夜喘息气促加重，在当地卫生室治疗4天（具体用药不详），患者呕吐腹泻症状消失，仍有喘息气促，动则加剧，遂于今日来我院就诊，我科以“肺部感染”收住院。入院症见：喘息气促，动则加剧，咳嗽，咳吐白粘痰，发病以来，患者神志清楚，精神差，食欲不振，体力下降睡眠欠佳，小便频数，大便未解。
既往史
既往有高血压病史10余年，最高血压180/100mmHg，2型糖尿病史1年，慢性肾衰两年，双肾结石及前列腺手术1年余，无心肝病史，无传染病史。否认药物及食物过敏史。
查体
T：36.6℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：90/60mmHg
。 神志清楚，精神差，发育正常，营养差，形体偏瘦，步入病房，自动**，查体合作。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及湿啰音及哮鸣音。心界不大，心律100次/分，频发早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部柔软，腹部无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，肠鸣音可。双肾区无叩击痛，双下肢轻度凹陷性水肿。
辅助检查
。 神志清楚，精神差，发育正常，营养差，形体偏瘦，步入病房，自动**，查体合作。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及湿啰音及哮鸣音。心界不大，心律100次/分，频发早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部柔软，腹部无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，肠鸣音可。双肾区无叩击痛，双下肢轻度凹陷性水肿。
【诊治过程】
初步诊断
。 神志清楚，精神差，发育正常，营养差，形体偏瘦，步入病房，自动**，查体合作。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及湿啰音及哮鸣音。心界不大，心律100次/分，频发早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部柔软，腹部无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，肠鸣音可。双肾区无叩击痛，双下肢轻度凹陷性水肿。
鉴别诊断
。 神志清楚，精神差，发育正常，营养差，形体偏瘦，步入病房，自动**，查体合作。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及湿啰音及哮鸣音。心界不大，心律100次/分，频发早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部柔软，腹部无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，肠鸣音可。双肾区无叩击痛，双下肢轻度凹陷性水肿。
诊治经过
。 神志清楚，精神差，发育正常，营养差，形体偏瘦，步入病房，自动**，查体合作。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及湿啰音及哮鸣音。心界不大，心律100次/分，频发早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部柔软，腹部无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，肠鸣音可。双肾区无叩击痛，双下肢轻度凹陷性水肿。
诊断结果
。 神志清楚，精神差，发育正常，营养差，形体偏瘦，步入病房，自动**，查体合作。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及湿啰音及哮鸣音。心界不大，心律100次/分，频发早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部柔软，腹部无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，肠鸣音可。双肾区无叩击痛，双下肢轻度凹陷性水肿。
【分析总结】
。 神志清楚，精神差，发育正常，营养差，形体偏瘦，步入病房，自动**，查体合作。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及湿啰音及哮鸣音。心界不大，心律100次/分，频发早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部柔软，腹部无压痛及反跳痛。肝脾肋下未触及，肠鸣音可。双肾区无叩击痛，双下肢轻度凹陷性水肿。
病例来源：爱爱医
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