【病案介绍】
主诉
女性,54岁
左侧腰部胀痛十几年，加重一周
现病史
患者自诉十余年前即经常感觉左侧腰部疼痛不适，以体力劳动时明显，当时未行特殊检查治疗，给予口服止痛药物并休息后病情可好转，但该病情易反复出现，病中不伴恶心、呕吐、寒颤、高热，尚无黄疸、呕血、黑便等症。最近一周来上述症状加重，一天前于当时卫生院体检发现左肾输尿管结石并积水，给予消炎，为求进一步治疗，患者于今日来我科要求住院，经门诊检查后以“在肾输尿管结石并肾积水”收住于我科。
入院症见：患者神清，精神可，小便可，纳眠可，体力可。
既往史
无冠心病、高血压、糖尿病史，否认肾病、肝炎、结核等病史。
查体
T：37℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：118/66mmHg
。神志清楚，发育正常，营养中等，步入病室，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗力，双侧颈静脉无怒张，气管居中,双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动均等，双肺叩诊呈清音，双侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心律80次/分，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无肠型及蠕动波，腹壁静脉无扩张，腹肌柔软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）,腹部无肿块，左肾区有叩击痛，右肾区无叩痛，无移动性浊音,肠鸣音正常。**及外生殖器未查。四肢及脊柱无畸形，活动自如，生理性反射存在，病理性反射未引出。
专科检查：腹部平坦，无肠型及蠕动波，腹壁静脉无扩张，腹肌柔软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-），腹部无肿块，右肾区有轻度叩击痛，左肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。
辅助检查
电解质二号:磷 1.40 mmol/L ↑, 血清铁 6.2 umol/L ↓; 尿沉渣定量:WBC白细胞 +2 ↑, WBC白细胞 51.00 个/ul ↑; 心肌酶谱二号:B-型钠尿肽测定 547.30 pg/ml ↑; 血凝全套:凝血酶原活度 144.45 % ↑, 凝血酶原时间 10.80 sec ↓, 纤维蛋白原 4.77 g/L ↑; 血型鉴定:红细胞分布宽度-CV 14.40 % ↑, 红细胞平均血红蛋白含量 25.02 pg ↓, 红细胞平均血红蛋白浓度 301.20 g/L ↓, 红细胞压积 34.50 % ↓, 血红蛋白测定 104.00 G/L ↓。
【诊治过程】
初步诊断
1、左肾结石 左侧输尿管结石伴左肾积水；2、冠心病并心律失常
鉴别诊断
病可与腰肌劳损相鉴别，后者常于做体力活动后或长时间站立后疼痛加剧，体表有局部压痛点。作B超及CT检查无阳性发现，可作鉴别。
诊治经过
于连硬外麻醉下行左侧经皮肾钬激光碎石术及左肾内引流术 。术中见左肾小结石，左侧输尿管上段结石伴周围肉芽组织形成，尿路梗阻严重，给予钬激光碎石并钳夹出碎石，观察术野无出血，留置双J管。 手术经过顺利出血少 安返病房，给予对症治疗观察病情变化。
诊断结果
1、左肾结石 左侧输尿管结石伴左肾积水；2、冠心病并心律失常
病例来源：爱爱医
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