【病案介绍】
主诉
男性,83岁,农民
精神错乱伴左侧肢体无力10余天于入院。
现病史
患者缘于入院前10余天,无明显诱因出现精神错乱,伴有左侧肢体无力,步态不稳。伴有头痛,纳差,无头晕,无恶心、呕吐,进食无呛咳,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。在当地门诊给予静点及口服药物(具体药物及用量不详)治疗后症状较前无明显好转,今日为进一步诊治来到我院,门诊检查头颅CT示:左侧枕叶梗塞。脑干梗塞?脑动脉硬化性白质脑病。随即门诊收入我科。患者自发病来,精神差,食欲差,睡眠及二便均正常
既往史
既往2年前曾患脑梗死,在当地门诊给予药物治疗后未遗留明显后遗症。1年前在我院眼科行右眼白内障手术,术后恢复良好;否认高血压及冠心病史,否认糖尿病慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤。手木及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.7℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：123/89mmHg
。发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律75次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语欠流利,时有言语混乱,反应迟钝,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻磨沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。左侧肢体肌Ⅳ级,肌张力不高,右侧肢肌力正常,肌张力不高。双侧肱二头肌、肱三头肌反射桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-),脑膜刺征阴性激征。
辅助检查
头颅mri示:左侧枕叶梗塞。脑干梗塞?脑动脉硬化性白质脑病
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