【病案介绍】
主诉
男性,77岁,农民
头晕3天加重1天。
现病史
患者缘于入院前3天无明显诱因出现头晕,不伴恶心、呕吐,不伴胸痛、胸闷,不伴四肢无力、口角歪斜,不伴饮水呛咳,持续约2mn缓解,在家未予治疗,为求进一步诊治而来我院,门诊查头颅MRi示:脑干、两侧基底节、左侧额叶点片状梗塞及软化灶。两侧侧脑室旁薄晕状慢性缺血性改变遂以脑梗死收入我科,患者自发病以来,精神正常,食欲可,睡眠及二便均正常
既往史
既往脑梗死病史10余年,未遗留后遗症。高血压病病史2年,平时口服“罗布麻”血压控制情况不详;否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史
查体
T：36.3℃，P：90次/分，R：18次/分，BP：145/80mmHg
。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律90次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音,腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查仹合作,五官端正,双供眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffman证(-)、 BabinskI征(-),脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski i征阴性,
辅助检查
头颅mri示;脑干两侧基底节、左侧额叶点片状梗塞及软化灶。两侧倒脑室斑片状慢性缺血性改变
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压2级。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、肝肾功能、血脂、血塘、电解质,待果回以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,静脉输注高氧液
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压2级。
全部评论