肺癌
发布人：
张元树外科-普通外科 医师
更新时间：2018-09-07 08:40
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【病案介绍】
主诉
男性,64岁,农民
间断胸痛2年,加重伴发热3天入院。
现病史
患者缘于入院前2年无明显诱因出现胸痛,诊断为:肺癌。平素口服**缓释片止痛,近3天来胸痛加重,以左侧为重,伴气短、喘息、双下肢水肿,伴纳差,无恶心、呕吐,伴发热,体温38.0℃,在家未予治疗,为求进一步诊治而来我院门诊查肺CT示:左上肺中心型肺癌并阻塞性肺不张,左侧胸腔积液。遂以肺恶性肿瘤收入院。自发病以来,精神、饮食及睡眠均欠佳,大便干燥,小便正常。
既往史
既往发现高血压病史10余年,未规律口服降压药物,血压控制情况可,冠状动脉粥样硬化性心脏病病史10余年,平时口服单硝酸异山梨酯片,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.7℃，P：73次/分，R：19次/分，BP：105/78mmHg
。神清,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。左肺岓诊呼吸音弱,右侧听诊呼吸音粗糙,偶可闻及湿啰音。心界无扩大,心律73次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹部软,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
。神清,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。左肺岓诊呼吸音弱,右侧听诊呼吸音粗糙,偶可闻及湿啰音。心界无扩大,心律73次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹部软,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
【诊治过程】
初步诊断
。神清,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。左肺岓诊呼吸音弱,右侧听诊呼吸音粗糙,偶可闻及湿啰音。心界无扩大,心律73次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹部软,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
鉴别诊断
。神清,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。左肺岓诊呼吸音弱,右侧听诊呼吸音粗糙,偶可闻及湿啰音。心界无扩大,心律73次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹部软,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
诊治经过
。神清,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。左肺岓诊呼吸音弱,右侧听诊呼吸音粗糙,偶可闻及湿啰音。心界无扩大,心律73次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹部软,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
诊断结果
。神清,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。左肺岓诊呼吸音弱,右侧听诊呼吸音粗糙,偶可闻及湿啰音。心界无扩大,心律73次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹部软,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
【分析总结】
。神清,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。左肺岓诊呼吸音弱,右侧听诊呼吸音粗糙,偶可闻及湿啰音。心界无扩大,心律73次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹部软,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。
病例来源：爱爱医
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