【病案介绍】
主诉
男性,64岁,农民
头晕、头沉不适1周。
现病史
患者缘于入院前1周,无明显诱因出现头晕,无天旋地转,觉晕晕沉沉,两颗部胀满不适,偶头痛,无肢体麻木及活动障碍,无口角歪斜、流涎,无恶心、呕吐,无饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,未特殊诊治,7天来患者病情无好转,故为进一步诊治而来我院,头颅MRi示:两侧基底节点状软化灶?不除外血管周围间隙;遂以“缺血性脑血管病收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,饮食及睡眠可,大小便如常。
既往史
既往高血压病史5年,口服“复方利血平片、卡托普利片、硝苯地平片治疗,一般情况可;发现血糖高2年,间断口服二甲双胍治疗;无冠心病病史。
查体
T：36.3℃，P：58次/分，R：18次/分，BP：135/80mmHg
。发育正常,营养中等,神志清楚,精神可,言语流利,查体合作,全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大心律58次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝牌未触及,肠鸣音正常神经系统:意识清楚,精神可,百语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头mri:两侧基底节点状软化灶?不除外血管周围间隙:
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病;2.高血压1级;3.2型糖尿病
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食
诊断结果
1.缺血性脑血管病;2.高血压1级;3.2型糖尿病
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