【病案介绍】
主诉
男性,40岁,工人
左下肢无力伴头痛1天入院
现病史
患者缘于入院前1天无明显诱因出现左下肢无力症状,伴有头痛,咳嗽头痛加重,当时无头晕、恶心、呕吐,无耳鸣、视物模糊,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,在家未行诊治,为进一步诊治来到我院,门诊查头颅CT示:右侧丘脑出血破入脑室。遂以脑出血收入我科。自发病以来,精神、食欲及睡眠尚可,无二便失禁,无抽搐。
既往史
既往史:发现高血压病史3年,间断口服复方利血平控制,血压控制欠佳,否认冠心病史,否认糖尿病病史,无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤手术及药物过敏史。
查体
T：36.7℃，P：85次/分，R：21次/分，BP：180/100mmHg
。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界不大,心律85次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无指凹性水肿。专科查体:神志清楚,查体合作,言语流利。五官端正,双侧瞳孔等大正圆对光反射灵敏。鼻唇沟对称,口角无偏斜,伸舌不偏,饮水无呛咳。左侧下肢肌力Ⅳ级,肌张力不高,右侧肢体肌力正常,肌张力不高。颈无抵抗,双侧克氏征阴性巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT示:右侧丘脑出血破入脑室。
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