【病案介绍】
主诉
男性,53岁,农民
右上腹痛2个月入院。
现病史
患者入院前2个月,多于进食后出现右上腹部疼痛,呈钝痛,饥饿时无腹痛,无夜间疼痛,不向右侧背部放射;无恶心、呕吐,无腹泻,无呕血、黑便,无发热。为求诊治,来我院就诊,查上腹部T:肝右叶小囊肿,右侧胸闷肥厚钙化,必要时强化扫描。遂以“急性胆囊炎"收入院。患者自发病以来精神、睡眠尚可,饮食尚可,二便如常,体重无明显变化。
既往史
既往体健;无肝炎、结核等传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.9℃，P：75次/分，R：18次/分，BP：120/70mmHg
。神志清楚,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心界不大,心律75次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,右上腹部压痛,无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,墨菲氏征阳性,移动性浊音阴性,肠吗音存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。生理反射存在,病理反射未引出
辅助检查
上腹部CT:肝右叶小囊肿,右侧胸膜肥厚钙化,必要时强化扫描。
【诊治过程】
初步诊断
急性胆囊炎。
鉴别诊断
胃溃疡，患者多呈慢性病程，周期性发作，节律性疼痛，胃镜可以鉴别
诊治经过
1.给予二级护理。2饮食:低脂饮食。3进一步检查:血、尿常规、血脂血糖、电解质、肝功能、血淀粉酶等检查,待结果。
诊断结果
急性胆囊炎。
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