【病案介绍】
主诉
男性,56岁,农民
头痛、言语不利伴呕吐1天入院。
现病史
患者缘于入院前1天无明显诱因出现头痛、言语不利,伴恶心、呕吐,无肢体活动障碍,无耳鸣、视物模糊,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,在家未行诊治,急来本院就诊,查头颅CT示:右基底节区出血破入脑室左丘脑软化灶。心电图示:窦性心律,心律67次/分。遂以“脑出血收入我科。患者自发病以来,精神、食欲及睡眠均欠佳,无二便正常,无抽搐。
既往史
发现高血压病史10年,间断口服卡托普利等药物治疗,糖尿病史20年,皮下注射胰鸟素治疗;脑出血病史2个月,在我院脑外科行手木治疗,未遗留有明显后遗症。无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤手术及药物过敏史。无输血史,预防接种史不详
查体
T：36.7℃，P：67次/分，R：21次/分，BP：200/100mmHg
。神清,全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心界不大,心律67次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。专科查体:神志清楚,查体合作,言语欠流利。五官端正,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅,口角无偏斜,伸舌不偏,饮水无呛咳。四肢肌力、肌张力正常。颈无抵抗,双侧克氏征阴性,巴氏征阴性
辅助检查
头颅ct示:右基底节区出血破入脑室左上脑软化灶
【诊治过程】
初步诊断
1.脑出血;2.高血压3级;3.2型糖尿病。
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.护理:二级护理;2.饮食:低盐低脂糖尿病饮食;3.进一步检查:血尿便常规血脂、血糖、肝肾功能、电解质待结果。
诊断结果
1.脑出血;2.高血压3级;3.2型糖尿病。
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