【病案介绍】
主诉
男性,60岁
头部外伤短暂意识不清头皮破裂出血约半小时
现病史
患者于入院前约半个时不慎发生车祸伤及头部,随即意识不清约10余分钟,醒后不能对受伤经过记起,感头面部疼痛破裂出血,并有头晕感,无恶心及呕吐,胸闷及呼吸困准症状。当地未行处理急诊来我院查头颅CT示,左侧枕顶头皮软组织种胀。以“1.头皮裂伤2.脑震荡入我科就诊,患者自受伤以来未进食,无二便失禁症状
既往史
既往体健,否认肝炎,结核等传染病病史无药物过敏史
查体
T：36.4℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：150/90mmHg
。发育正常,营养中等,神志,自动**,查体合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,头颅无畸形,左侧枕顶皮肤可见长约2.0cm伤口,深达健膜,有活动性出血。双侧孔正大等圆约3.0mm,对光反射灵敏,双侧外耳道无酸性分泌物。鼻居沟对称,无鼻翼煽动,鼻透气好,鼻突无痛,口唇无发绀,口腔内粘膜正常,咽部无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。颈抵抗(-),后颈部有压痛,气管居中双侧颈静脉无怒张。甲状腺不肿大,颈部未闻及血管杂音。胸廓对称无琦形,双侧呼吸运动对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心尖搏动不明显 心前区无隆起心尖搏动在左锁骨中线第5间锁骨中线内侧1cm处最强,心前区未触及震甄,心界无扩大节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛及反跳痛,叩鼓音肠鸣音3-5次/分。**及外生殖器发育正常。背柱无侧,四肢无形,肌力肌张力正常,生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅CT示:左侧枕顶头皮软组织肿胀
【诊治过程】
初步诊断
1.头皮裂伤2.脑震荡3.颈部软组织损伤4.高血压病
鉴别诊断
硬膜外血肿：硬膜外血肿有典型的昏迷清醒再昏迷的临床表现，查头颅ct示颅骨下可见凸透镜眼高密度影，可鉴别。
诊治经过
予二级护理，清创缝合伤口，脑细胞营养药及对症处理。
诊断结果
1.头皮裂伤2.脑震荡3.颈部软组织损伤4.高血压病
全部评论