【病案介绍】
主诉
男性,79岁,农民
咳嗽、咳痰1天。
现病史
患者缘于入院前1天,因受凉后出现咳嗽、咳痰,痰为白色痰,不易咳出,无发热,无恶心、呕吐,无抽搐,无意识不清及大小便失禁等,在家肌肉注射药物治疗(名量不详),今日为进一步治疗来我院,查肺CT:两肺慢性支气管炎性改变继发感染、肺气肿,遂以“肺部感染”收入院。患者自发病以来,精神、饮食及睡眠差,二便正常,体重无变化
既往史
既往脑梗死病史10余年遗留右侧肢体活动障碍病史,否认高血压、糖尿病病史,否认冠心病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,无药物过敏史。预防接种史不详,系统回顾无特殊。
查体
T：37.7℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：90/60mmHg
。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,可闻及湿性啰音及痰音。心界无扩大,心律96次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹部无压痛、反跳痛,触无包块肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。右侧肢体肌力Ⅳ级,左侧肢体肌力正常,四肢肌张力正
常,生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
肺CT:两肺慢性支气管炎性改变继发感染、肺气肿,头CT:左基底节区及颗顶叶软化灶
【诊治过程】
初步诊断
1.肺部感染2.脑梗死后遗症
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1护理:内科一级护理。2.饮食:普食。3.进一步检查:血尿常规、血脂、血糖、电解质、肝功能、肾功能等检查,待结果,随时调整治疗方案。
诊断结果
1.肺部感染2.脑梗死后遗症
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