主诉

男性,6岁
多饮多尿多食伴消瘦10余天

现病史

入院前3d始精神不振，无头疼呕吐，无抽搐.无腹痛及腹泻，不发热。于当地测血糖为17.2mmol/L.疑诊糖尿病来诊。

既往史

既往健康，无家族糖尿病史。患儿20d前曾有发热，予头孢吡肟(马斯平)抗感染。

查体

T：36.0℃，P：90次/分，R：24次/分，BP：90/60mmHg
。精神不振，嗜睡，呼吸略深长，出气凉，周身皮肤黏膜干燥.眼窝凹陷，心肺腹及神经系统无阳性体征。末梢凉。

辅助检查

空腹血糖15.3mmol/L；血气pH7.16，PCO223mHg，Na+139mmol/L，K+4.8mmol/L；尿常规：尿糖(+)，酮体(++)；血胰岛素0.56mU/L，c肽0.48μg/L，HbA1c 14.8％；血常规：WBC16.4×109/L,N 0.71，L 0.21；甘油三酯>11.4mmol/L，胆固醇11.79mmol/L，高密度脂蛋白1.94 mmol/L，低密度脂蛋白1.72 mmol/L。

初步诊断

1. 1型糖尿病 2.酮症酸中毒 3.高脂血症

鉴别诊断

肺结核：多有全身中毒症状，午后低热、盗汗、疲乏、无力、体重减轻、失眠、心悸等症状。X线胸片可见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核杆菌。常规抗菌药物治疗无效。

诊治经过

立即给予生理盐水250ml快速静滴(250ml/h)扩容，滴毕患儿脱水体征仍明显，无尿。续生理盐水100ml静点。滴速降至100ml/h，此时血糖为15.4mmol/L。开辟另一条静脉通路，给正规胰岛素0.1U/(kg.h)输液泵维持静滴降血糖，1h后患儿血糖降至11.3mmol/L，有尿，将补液组液体改为0.45％盐水+2.5％葡萄糖+0.2％氯化钾，滴速80ml/h。1h后血糖9.6mmol/L，血气示代谢性酸中毒未纠正。.将胰岛素滴速降至0.07U/(kg·h)。1h后患儿自诉偶有头疼.未吐，不发热。查体：嗜睡状。呼吸平稳，出气稍凉。双瞳孔等大正圆，光反射迅速，球结膜无水肿，但脱水仍未纠正，血糖6.3mmol/L。 因患儿状态不好不能进食，将糖盐水滴速增至100ml/h，继续每小时测血糖。分别为7.9mmol/L、10.8mmol/L。3h后患儿仍头疼，呕吐一次，精神萎靡，唤之能醒，瞳孔同前。血糖12.4mmol/L，尿酮体(+++)，血气pH7.145，BE-20.3mmol/L，.Na+135.7mmol/L，K+ 3.26 mmol/L。暂停滴糖盐水.换用0.45％盐水+0.2％氯化钾，以后血糖又平稳下降。2h后患儿突然出现抽搐，表现为四肢强直，约半分钟缓解，双瞳孔等大正圆，光反射迟钝，球结膜略水肿，呼吸加深，出气凉，血糖10.3mmol/L。立即给20％甘露醇2.5rnl/kg静推，15min后患儿昏迷，双瞳孔不等大，考虑有脑疝转入PICU。此时入院9h，入液量950ml，出液量300ml，再给20％甘露醇40T11l静推.血气pH7.23，BE-17.9mmol/L.Na+128mm01/L，K+3.6mmol/L，给3％Na100rnl补钠，速尿15mg静注，患儿仍昏迷。双瞳孔不等大，光反射迟钝，自主呼吸浅表，Sa02下降，给予气管插管，机械通气，20％甘露醇40ml静推，0.5h后重复一次，1h后患儿再次抽搐，予安定镇静，血气pH7.17.BE-14.3mmol/L。Na+130mmol/L，K+2.9mmol/L.给NaHCq30rnl纠酸。以后患儿一直处于昏迷状态，昏迷评分6分。自主呼吸浅表，需机械通气支持，严重脱水与代谢性酸中毒始终未纠正。头cT示双侧颞、顶、枕叶大面积水肿带。腰穿脑脊液外观浅黄透明，压力80滴/rnin，潘氏试验(+)。WBC200×106/L，中性粒细胞60％.蛋白1.1g/L，糖10.89mmol/L。不能除外颅内感染(病毒性脑炎?)，加用丙种球蛋白治疗。但患儿病情一直无好转，昏迷，双瞳孔不等大，自主呼吸微弱。入院54h家属放弃治疗，拔管后死亡。

诊断结果

1. 1型糖尿病 2.酮症酸中毒 3.高脂血症

儿童DKA患者中，约1％出现具有临床症状的脑水肿，虽罕见，但却是DKA的致死性并发症，病情凶险，病死率高达40％～90％，存活者可留有严重神经系统后遗症。一旦怀疑有脑水肿应立即开始治疗。病情稳定后建议做头CT检查以除外能导致神经症状恶化的其他原因，特别是血栓或出血。