摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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左侧输尿管结石伴左肾积水

曾宪付外科-泌尿外科 主任医师

更新时间:2018-09-06 17:33

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病例摘要

【基本信息】女,60岁

【病案介绍】

主诉

女性,60岁
反复左腰部胀痛不适三年余 ,加重二月。

现病史

患者自述于三年多前,在无明显诱因的情况下,突感左侧腰部胀痛不适,疼痛呈持续***痛,伴阵发性加剧,伴恶心、尿频、尿急等症,无呕吐、尿痛、发热、腹胀、黄疸、肉眼血尿等症,曾自行到随州市中心医院治疗(具体治疗不详),病情缓解,此后上述症状未再次出现,仅间断性感左腰稍胀,未行任何治疗,今特来我院就诊,我科以“左肾输尿管中段结石并左肾积液”收入院 。 病程中患者精神、睡眠、饮食、二便情况可,体力正常。

既往史

既往体健,既往无糖尿病、高血压、心脏病、肾病等,既往无肝炎、结核等病史。

查体

T:37.6℃,P:63次/分,R:20次/分,BP:134/83mmHg
神志清楚,发育正常,营养中等,步入病室,查体合作,对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,五官端正,眼睑无浮肿,双侧瞳孔等大等圆,D2.5mm,对光反射灵敏,眼球活动自如,双侧额纹、鼻唇沟对称,口唇无紫绀,伸舌居中,咽部不红,双侧扁桃体未见肿大。颈软,无抵抗力,双侧颈静脉无怒张,气管居中,双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称,呼吸运动均等,双肺叩诊呈清音,双侧呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大,心律80次/分,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无肠型及蠕动波,腹壁静脉无扩张,腹肌柔软,全腹无明显压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征(-),腹部无肿块,右肾区有轻度叩击痛,左肾区叩痛(+),无移动性浊音,肠鸣音正常。**及外生殖器未查。四肢及脊柱无畸形,活动自如,生理性反射存在,病理性反射未引出。 专科检查: 腹平软,无压痛、反跳痛,左肾区叩击痛(+)右肾区叩击痛(+)无放射痛。

辅助检查

传染病全套:乙肝表面抗原 156.21 IU/ML ↑, 乙型肝炎e抗体 36.000 NCU/ml ↑, 乙型肝炎表面抗体 24.510 mIU/mL ↑, 乙型肝炎核心抗体 36.000 NCU/ml ↑; 尿沉渣定量:BLD隐血 +1 ↑, RBC红细胞 46.00 个/ul ↑, WBC白细胞 184.00 个/ul ↑, WBC白细胞 +3 ↑; 血细胞分析(三分类):大型血小板比率 45.64 % ↑, 血小板平均体积 13.04 fL ↑, 血小板体积分布宽度 17.74 fL ↑, 血小板压积 0.13 % ↓。

【诊治过程】

初步诊断

左侧输尿管结石伴左肾积水

鉴别诊断

病可与腰肌劳损相鉴别,后者常于做体力活动后或长时间站立后疼痛加剧,体表有局部压痛点。作B超及CT检查无阳性发现,可作鉴别。

诊治经过

患者于连硬外麻醉下行左侧经尿道钬激光碎石术 及左肾内引流术 。术中见左输尿管中段结石,伴周围肉芽组织形成,尿路梗阻严重,给予钬激光碎石并钳夹出碎石,观察术野无出血,留置双J管。 手术经过顺利出血少 安返病房,给予对症治疗观察病情变化。

诊断结果

左侧输尿管结石伴左肾积水

【分析总结】


完善辅检,明确诊断后在腰-硬联合麻醉下行术“经尿道输尿管镜下钬激光碎石取石术”,手术进行顺利,术后行抗炎、对症治疗。患者一般情况尚可,无明显自觉不适,导尿管拔除后自主排尿正常,无肉眼血尿,无畏寒及发热等症状。查体:生命体征正常,心肺及腹部检查未见明显异常,复查腹部平片示左肾及左侧输尿管区域无明显阳性结石影,双J管位置正常。患者已无特殊治疗,治愈出院。

病例来源:爱爱医

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