【病案介绍】
主诉
女性，79岁，农民
主因:右上肢无力20天入院。
现病史
患者缘于入院前20天,无明显诱因出现右上肢无力,无持续性加重,不伴头痛、头晕,不伴口角歪斜、言语不利,不伴四肢麻木、流涎,伴活动后气短,伴双下肢水肿,伴双足麻木,在家末予治疗,为求进一步诊治而来我院,头颅CT示:未见明显异常。遂以“1.缺血性脑血管病”收入我科。患者自发病以来,精神正常,食欲正常,睡眠可,二便正常。
既往史
患者既往否认高血压、糖尿病、慢性支气管炎病史,无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手木及药物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：98次/分，R：18次/分，BP：112/73mmHg
发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律98次/分,节律欠规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音正常。
神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。右上肢肌力Ⅳ级,肌张力正常。余肢体肌力肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffman征(-)Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig
征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅ct示:未见明显异常。
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