头晕伴言语不利12小时入院
赵成朋其他科室-中西医结合科 主治医师
更新时间：2018-10-15 17:22
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【病案介绍】
主诉
患者，女，69岁，农民
主因头晕伴言语不利12小时入院
现病史
患者于入院前12小时无明显诱因出现言语不利伴有头晕症状，头晕时自感天旋地转，不能睁眼;未诉头痛症状，无肢体功能障碍，无恶心呕吐，无流涎等症状，当地未给予特殊处理，
2018-05-05就诊于我院J诊查头颅CT示:脑千腔隙;今为行治疗门诊以“脑梗死”收入院，患者自发病以来，精神、饮食、睡眠可，二便正常，无昏迷、无胸闷胸痛、无口角歪斜、无寒颤
高热等症状。
既往史
既往心律失常室性早搏窦性心动过
缓病史3年;2型糖尿病病史1年，未规律口服药物治疗，血糖控制情况不详;否认高血病史;否认肝炎、结核及其他传染病病史，否认外伤、手术及输血史，否认药物及其他过敏史。按时预防接种。
查体
T：36.50℃，P：55次/分，R：20次/分，BP：110/65mmHg
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，周身浅表淋巴结末触及肿大。口唇无发绀。两肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性哕音及哮鸣音。心界不大，心律55次/分，节律规整，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。神经系统检查:神志清楚，言语不利，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口角无歪斜，伸舌居中，四肢肌力肌张力正常
辅助检查
头颅CT示:脑千腔隙
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.心律失常室性早搏卖性心动过缓;3.2型糖尿病。
鉴别诊断
短暂性脑缺血发作:为过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，以反复发作的短暂性失语、瘫痪或感觉障碍为特点，每次发作持续数分钟，通常在1小时内完全恢复，查头颅CT可初步除外。
诊断结果
1.脑梗死;2.心律失常室性早搏卖性心动过缓;3.2型糖尿病。
【其他】
【诊疗经过】
1.给予内科二级护理2.低盐低脂饮食3.给予口服阿司匹林抗血小板、阿托伐他汀降血脂，并以银杏叶提取物活血化瘀;奥扎格雷钠抗血小板聚集、吡拉西坦营养脑细胞:依达拉奉清除自由基及对症药物静点。
【病例分析】
病情评估:根据患者症状、体征、既往史及辅助检查为:脑干梗死，极易出现
病情进展的可能，早期费用高，经治疗后一般预后可。
病例来源：爱爱医
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