【病案介绍】
主诉
男性，69岁，农民
主因阵发性头晕伴左侧肢体活动障碍10小时入院
现病史
患者缘于入院前10小时无明显诱因出现头晕,呈阵发性,持续约十余分钟后自行缓解,件有站立不稳,件视物模糊,视物无重影,伴左侧肢体活动障碍,当时能自行站立及行走,无头痛,无恶心,呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。未自行特殊治疗。今为进一步诊治而来我院查头CT示,右基底节区及左丘脑软化灶脑皮质萎缩。以“脑梗死”收入我科。患者自发病来,精神一般,食欲可,睡眠及大小便均如常。
既往史
既往否认高血压、冠心病史,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤、手术及输血史,食物及药物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.3℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：146/90mmHg
·发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律80次/分,各搁膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常
神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双側瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声项,无饮水吃咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧监二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)、Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,Kernig征阴性,Brudzinski征阴性。
辅助检查
头C示:右基底节区及左丘脑软化灶脑皮质萎缩
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