高空坠落一例
刘钊外科-普通外科 医师
更新时间：2018-09-05 21:51
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【病案介绍】
主诉
患者男性32岁，无业
高空坠落后腰背部，右大腿疼痛活动受限2
现病史
病人于2018年05月09日下午15时30许在东村干活时不慎从约5米高处坠落，右足及臀部先后着地受伤，伤后腰部、右大腿疼痛，活动受限，被120急救车送至牡丹江市第二人民医院就诊，经查体及拍片，门诊以“腰2椎体爆裂性骨折右股骨髁粉碎性骨折右腓骨头骨折多发软组织损伤”收入住院。因患者及家属要求进一步治疗，遂于今日来我院门诊就诊，收入院治疗。
既往史
既往体健
查体
T：36.5℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg
mhg。舌谈，苔白，脉涩。无肝脏及蜘蛛痣，心肺无特殊变化，全腹平软，腹壁静脉无曲张，肝脾末触及，移动性浊音阴性。专科检查:腰背部肿胀，背部右侧大面积擦皮伤，右背部第9肋局部压痛(+)胸廓挤压试验(+)，腰2棘突处略后凸，局部压痛(+)，叩击痛(+)腰椎活动受限。右下肢放射性麻木，大腿前侧及足背皮肤感觉减退。直腿抬高未能查。右下肢高分子石膏固定，局部包扎，有血性渗出。右大腿远端及右膝肿胀明显，膝后外侧一3*3mm创口，周围皮肤擦皮伤，有少量张力性水泡。右大腿远端异常活动，右股骨远端及腓骨近端处压痛(+)，骨擦音(+)骨擦感(+)髌骨及胫骨近端未见异常，右膝浮髌试验侧副韧带稳定试验、抽屉试验未能查。右膝活动受限。右下肢肌力略减弱，足背伸及跖屈肌力略减弱。右肩部略肿胀，疼痛，骨擦音骨擦感()活动略受限。颅顶部局部皮下3*3cmtin肿，约0.5cm创口己结痂。生理性反射存在，病理性反射未引出。
辅助检查
腰椎MRI示:腰2椎体爆裂性骨折。右膝正侧位片示:右股骨髁粉碎性骨折。右小腿正侧位片示:右腓骨头骨折。(牡市二院)腰椎正侧位片示:腰2椎体楔形变，腰2椎体右侧横突结构欠佳。胸部正位片示:右侧第9后肋骨骨折。左侧第7类骨皮质疑似不连。
【诊治过程】
初步诊断
腰2椎体爆裂性骨折
右股骨髁粉碎性骨折右腓骨头骨折喝順櫃右侧第9后肋骨骨折多发软组织损伤头外伤
鉴别诊断
本病外伤史明确，无特殊鉴别，X线检查，MRI检查可明确诊断。
诊断结果
腰2椎体爆裂性骨折
右股骨髁粉碎性骨折右腓骨头骨折喝順櫃右侧第9后肋骨骨折多发软组织损伤头外伤
【其他】
【诊疗经过】
骨科入院常规。2.二级护理。3.昔食。
4.完善入院相关检查。
5.请上级医师会诊，向患者家属交待病情。6.手术治疗。
【病例分析】
1.高处坠落后腰部、右大腿肿痛，活动受限二天
2.专科检查:腰背部肿胀，背部右侧大面积擦皮伤，右背部第9肋局部压痛(+)胸廓挤压试验(+)，腰2棘突处略后凸，局部压痛(+)，叩击痛(+)腰椎活动受限。右下肢放射性麻木，大腿前侧及足背皮肤感觉减退。直腿抬高未能查。右下肢高分子石膏固定，局部包L，有血性渗出。右大腿远端及右膝肿胀明显，膝后外侧一3*3rm创口，周围皮肤擦皮伤，有少量张力性水泡。右大腿远端异常活动，右股骨远端及腓骨近端处压痛(+)，骨擦音(+)骨擦感(+)髌骨及胫骨近端未见异常，右膝浮髌试验(+)侧副韧带稳定试验、抽屉试验未能查。右膝活动受限。右下肢肌力略减弱，足背伸及跖屈肌力略减弱。右肩部略肿胀，疼痛，骨擦音(-)骨擦感(-)活动略受限。颅顶部局部皮下3*3cm血肿，約0.5cm创口己结痂。生理性反射存在，病理性反射未引出。
3.辅助检查:腰椎MRI示:腰2椎体爆裂性骨折。右膝正侧位片示:右股骨髁粉碎性骨折。右小腿正侧位片示:右腓骨头骨折。(牡市二院)腰椎正侧位片示:腰2椎体楔形变，腰2椎体右侧横突结构欠佳。胸部正位片示:右侧第9后肋骨骨折。左侧第7类骨皮质疑似不连。
病例来源：爱爱医
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